Меню Рубрики

Дефицит витамина д рекомендации дети

Пост о профилактике дефицита витамина Д

В последние год-два на педиатрических конференциях регулярно говорят о том, что готовятся к выходу Национальные клинические рекомендации по профилактике дефицита витамина Д у детей. В прошлом году был в Ярославле на конференции — обещали что вот-вот выйдут. Пару недель назад был на ивановской конференции — снова обещают что скоро выйдут. Исследование «Родничок» (см ниже), завершившееся еще в октябре 2015, показало почти тотальный дефицит витамина Д у российских детей, поэтому проблема весьма актуальна. Но единых общероссийских рекомендаций для детских врачей все нет.

Между тем необходимость единого координирующего документа — назрела давно. Сейчас педиатры назначают витамин Д как кому бог на душу положит:
* одни не назначают его вообще, другие назначают в лечебных дозах без показаний
* одни назначают его только детям на ГВ (считают что в смесях его достаточно), другие всем подряд
* одни назначают круглый год, другие считают что летом достаточно «кожного» витамина, который вырабатывается под действием солнечных лучей
* одни начинают давать с роддома, другие с 2-3 месяцев жизни
* одни рекомендуют давать до 1 года, другие до школы, третьи говорят — нужен пожизненный прием, и тд. Каждый основывается на личном опыте, на разрозненных научных публикациях, на советах медпредставителей и прочих ненадежных источниках информации.

Обогащения продуктов питания витамином Д для тотальной профилактики, которая давным-давно проводится в развитых странах (в основном добавляют витамин Д во все магазинное молоко, из расчета 400 МЕ на 1 литр) — в России пока, видимо, не предвидится.

Одним словом, с профилактикой все грустно — кто в лес, кто по дрова. Но и с диагностикой-лечением рахита не лучше. Ряд педиатров, неврологов и других врачей пытается выставлять диагноз только на косвенных ненадежных признаках, типа лысинки на затылке или отрицательной пробе мочи по Сулковичу (подробнее писал тут: https://vk.com/wall10208768_2752). Почти никто не смотрит уровень кальция, фосфора, щелочной фосфатазы в сыворотке крови, уровень 25-OH витамина D https://www.invitro.ru/analizes/for-doctors/487/2849/ . Ну и совсем уж никто, кажется, не назначает рентгенограммы при рахите, которые, вообще-то, являются обязательным компонентом диагностики http://emedicine.medscape.com/article/985510-workup#c9

Лечебные дозы назначаются «на глазок». Про «штосс-терапию» (назначение высоких доз витамина Д, по 150 000 — 600 000 МЕ, раз в три месяца) почти никто из педиатров не знает. И тд и тд.

Вот сколько проблем может решить публикация клинических рекомендаций по витД. В 2015 году были опубликованы такие рекомендации для терапевтов (см ниже), очень ждем теперь педиатрические.

А пока основные моменты можно прочесть в Глобальных Рекомендациях (см ниже). Они, правда, доступны только на английском, и юридической силы в РФ не имеют, но зато очень современные и строго соответствуют критериям доказательной медицины.

PS Нисколько не претендую на роль эксперта в этом вопросе, но лично я назначаю своим пациентам на ГВ витамин Д с самого роддома по 1 капле (500 МЕ) Аквадетрима или Вигантола круглый год, и по 2 капли (1000 МЕ) в малосолнечный период с октября по апрель. При этом литр адаптированной смеси содержит около 1 капли Аквадетрима, поэтому детям на ИВ нужно на 1 каплю меньше (летом хватит его в смеси, зимой к смеси плюс одну каплю каждый день).

Рекомендую продолжать ежедневный прием витамина Д по 1-2 капли ребенку до 3-7 лет (насколько терпения родителей хватит). Рекомендую принимать по 1-2 капли витамина Д кормящим матерям (для обеспечения их собственных потребностей, которые возрастают при ГВ). И когда меня спрашивают о детях любого возраста «какие витамины подавать?» — делаю акцент на фруктах и витамине Д, по 1-2 капли в день в любом возрасте.

PPS Любителям заменять введение препаратов витамина Д ультрафиолетом (типа зачем нам «химия», когда есть «натуральный» путь профилактики) посвящается эта цитата из Консенсуса:

«Не существует безопасного для населения порога УФ-облучения, позволяющего вырабатывать достаточное количество витамина D, не увеличивая при этом риск развития рака кожи».

Литература для врачей и родителей, желающих более подробно разобраться в этих вопросах:

источник

Зачем нужен витамин D?

Витамин D – один из ключевых факторов развития и сохранения здоровой костной ткани в течение всей жизни человека. Его основная функция – регуляция содержания кальция в организме. При дефиците витамина D у маленьких детей развивается рахит, а у старших детей и взрослых – остеомаляция. Исследования последних лет показывают, что дефицит витамина D играет роль в развитии сердечно-сосудистых, аутоиммунных и онкологических болезней, сахарного диабета второго типа, инфекционной патологии.

Каковы источники витамина D?

Витамин D уникален тем, что может образовываться в коже под действием солнечного света. Помимо этого, витамин D присутствует в пище, но в небольшом количестве. Бывают две формы витамина D – D3 и D2, действие которых примерно одинаковое. Витамин D3 содержится в достаточном количестве в немногих продуктах, среди которых рыбий жир (400 – 1000 МЕ в чайной ложке), жирная рыба (скумбрия, лосось, сардина, тунец – содержание 250 – 300 МЕ/100 г), яичный желток (20 МЕ в одном курином желтке), говяжья печень. Витамин D2 может быть получен из грибов (100 МЕ/100 г свежих грибов), дрожжей и некоторых растений. В грудном молоке содержится всего 15 – 50 МЕ витамина D в 1 л, что не может удовлетворить потребности ребенка.

Также существуют искусственно обогащенные витамином D продукты – детские молочные смеси (400 МЕ/1000 мл), молоко, йогурты, сливочное масло, сыр, хлеб, каши и даже пиво.

Могут ли естественные источники обеспечить потребности в витамине D?

На образование витамина D в коже под действием солнечного света влияют географическая широта, время года, время суток, облачность и степень загрязнения воздуха. Учитывая географическое положение России, в нашем регионе витамин D образуется в коже в достаточном количестве только в летние солнечные дни. При этом ребенок должен находиться под прямыми солнечными лучами не менее 30 минут в неделю, если он одет только в подгузник, или 2 часа в неделю – если открыты только лицо и кисти. У людей с темной кожей способность к продукции витамина D ниже, так как меланин служит барьером для солнечного света. При этом нельзя забывать, что педиатры не рекомендуют детям младше 6 месяцев находиться под прямыми солнечными лучами, так как это повышает риск рака кожи.

Ребенок, который находится на искусственном вскармливании и съедает не менее 1 л молочной смеси ежедневно, получает около 400 МЕ витамина D в сутки. Грудное молоко потребности в витамине D не удовлетворяет. Старшие дети с пищей в среднем получают 150 – 250 МЕ витамина D в сутки. Потребность растущего организма в витамине D при этом в 5 – 10 раз выше, и это в первую очередь касается детей раннего и подросткового возраста.

Уменьшается ли выработка витамина D в коже при использовании солнцезащитных кремов?

Да, солнцезащитный крем с SPF 8 и выше уменьшается выработку витамина D в коже на 95%.

Может ли организм сформировать запас витамина D впрок?

Витамин D относится к жирорастворимым витаминам. «Лишний» витамин D запасается в жировой ткани, может храниться так в течение нескольких месяцев и расходоваться по мере необходимости. Поэтому некоторые педиатры назначают витамин D 1 раз в неделю, 1 раз в месяц или даже 1 раз в 6 месяцев.

Сформировать запас витамина D можно и в результате пребывания на солнце. Например, у людей, работающих летом под прямыми солнечными лучами, образуется такое количество витамина D, которого хватает на несколько зимних месяцев.

Чем опасен дефицит витамина D?

В результате дефицита витамина D возникают деформации костей (развивается рахит), повышается риск переломов. Дети с дефицитом витамина D обычно более раздражительны, хуже развиваются (позже начинают ходить), у них снижен аппетит. Этим проявлениям сопутствуют задержка прорезывания зубов и патология зубной эмали.

Как можно определить, есть ли дефицит витамина D у ребенка или взрослого?

Кроме симптомов, которые заставляют предположить дефицит витамина D, существует возможность сдать анализ на содержание кальцидиол – одной из форм витамина D. В норме уровень кальцидиола должен составлять от 50 до 150 нмоль/л.

Какие препараты доступны в России для профилактики дефицита витамина D?

В России доступны капсулы для детей с рождения Д3вит беби, в каждой из которых содержится 200 МЕ (5 мкг) витамина D3, масляный раствор витамина D3 (Вигантол), который содержит 20000 МЕ витамина D3 в 1 мл, водный раствор витамина D3 (Аквадетрим), который содержит 15000 МЕ витамина D3 в 1 мл, масляный раствор витамина D3 для приема внутрь и внутримышечного введения (Витамин D3 БОН), который содержит 200000 МЕ в 1 мл. В нескольких исследованиях показано, что биодоступность витамина D сходна при приеме как масляного раствора витамина D, так и витамина D в форме порошка и водного раствора. Более того, у некоторых детей, имеющих болезни кишечника, всасывание масляного раствора витамина D даже менее эффективно по сравнению с порошком и водным раствором.

В каких дозах необходимо давать витамин D для профилактики дефицита витамина D?

Ребенку, который питается молочной смесью нужно назначить 400 МЕ витамина D, если он получает меньше 1 л смеси в сутки. Всем детям первого года жизни, находящимся на грудном и смешанном вскармливании, необходимо с первых дней жизни назначить 400 МЕ. Эти рекомендации касаются и недоношенных детей.

Дети старше 1 года и взрослые должны получать 600 МЕ витамина D ежедневно.

Нужно ли прекращать профилактический прием витамина D в летнее время?

Учитывая северное расположение России (например, Москва находится на 55° северной широты), профилактический прием витамина D рекомендуется продолжать вне зависимости от времени года.

Возможна ли передозировка витамином D, если долго находиться на солнце?

Если человек находится на солнце долго, избыточный витамин D3, образовавшийся в коже, начинает разрушаться, поэтому передозировки витамином D случиться не может.

Чем опасна передозировка витамина D?

Токсические реакции от приема витамина D крайне редки. Доказано, что однократный прием 300000 МЕ витамина D (это, например, 2 флакона аквадетрима) безопасен. Как правило, токсические реакции случаются у детей с редкими врожденными нарушениями метаболизма витамина D и у людей, страдающих саркоидозом. Симптомы передозировки витамина D – это тошнота, рвота, жажда, нарушение функции почек.

источник

Федеральные клинические рекомендации. Дефицит витамина D у взрослых — диагностика, лечение и профилактика. 2015

РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ЭНДОКРИНОЛОГОВ ФГБУ «ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР»
Министерства здравоохранения Российской Федерации. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА D У ВЗРОСЛЫХ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА. Москва 2015 г.
РАБОЧАЯ ГРУППА: Руководители: Дедов И.И., профессор, академик РАН, Москва Мельниченко Г.А., профессор, академик РАН, Москва.
Авторы текста: Пигарова Е.А., к.м.н., Москва. Рожинская Л.Я., д.м.н., профессор, Москва Белая Ж.Е., д.м.н., Москва. Дзеранова Л.К., д.м.н., Москва Каронова Т.Л., д.м.н. Санкт-Петербург Ильин А.В., Москва.
ЭКСПЕРТЫ, ПРИНИМАВШИЕ УЧАСТИЕ В ОБСУЖДЕНИИ И ОДОБРЕНИИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ: Анциферов М.Б., д.м.н., профессор, Москва Вагапова Г.Р., д.м.н., профессор, Казань Вербовой А.Ф., д.м.н., профессор, Самара Волкова Н.И., д.м.н., профессор, Ростов-На-Дону Гринева Е.Н., д.м.н., профессор,Санкт-Петербург. Догадин С.А. д.м.н., профессор, Красноярск Доскина Е.В., к.м.н., Москва. Древаль А.В., д.м.н., профессор, Москва Илюхина О.Б., Оренбург. Маркина Н.В., к.м.н., Москва Марченкова Л.А., к.м.н., Москва. Мкртумян А.М., д.м.н., профессор, Москва Мокрышева Н.Г., д.м.н., Москва. Моругова Т.В., д.м.н., Уфа. Некрасова М.Р., д.м.н., профессор, Тюмень Панюшкина Г.М., к.м.н., Воронеж Середина Г.Н., Самара. Суплотова Л.А., д.м.н., профессор, Тюмень Тюльпаков А.Н., д.м.н., Москва. Хамнуева Л.Ю., д.м.н., профессор, Иркутск.
РЕЦЕНЗЕНТЫ: Алексеева Л.И., д.м.н., Москва. Родионова С.С., д.м.н., профессор, Москва Фадеев В.В., д.м.н., профессор, Москва.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 1,25(OH)2D – 1,25-дигидроксивитамин D (кальцитриол) 25(OH)D — 25-гидроксивитамин D (кальцидиол). FGF23 — фактор роста фибробластов 23 ЖКТ – желудочно-кишечный тракт МЕ – международнаяединица. МПК – минеральная плотность кости ПТГ – паратиреоидный гормон. РКИ – рандомизированные клинические исследования УФ – ультрафиолет. ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции ВИЧ – вирус иммунодефицита человека. СПЯ – синдром поликистозных яичников РАЭ — Российская ассоциация эндокринологов. IOF–Internationalosteoporosisfoundation-Международный фонд остеопороза ESCEO (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis) — Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза иостеоартрита. TheCochraneLibrary (Кохрановская библиотека) — электронная база данных систематических обзоров, контролируемых испытаний, основанную на принципах доказательной медицины. EMBASE — база данных статей биомедицинской направленности MEDLINE — база данных статей биомедицинской направленности. Е-library (Электронная библиотека) — база данных отечественных научных публикаций.
ПЕРЕРАСЧЕТ МЕЖДУ РАЗЛИЧНЫМИ ЕДИНИЦАМИ ИЗМЕРЕНИЯ Концентрация 25(ОН)D: нг/мл х 2,496 => нмоль/л. Доза колекальциферола: 1 МЕ = 40 мкг.
МЕТОДОЛОГИЯ ФОРМИРОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ Методы, использованные для сбора /селекции доказательств: поиск в электронных базах данных по ключевым словам, связанным с витамином D и соответствующими разделами клинических рекомендаций. Оценка качества и релевантности найденных источников (Agree). В основу клинических рекомендаций положены существующие консенсусы и рекомендации: рекомендации по витамину D Международного фонда остеопороза 2010 года [1], нормы потребления кальция и витамина D Института медицины США 2010 года [2], клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D Международного эндокринологического общества (TheEndocrineSociety) 2011 года [3], рекомендации для швейцарской популяции Федеральной комиссии по питанию 2011 года [4], рекомендации Общества исследования костей и минерального обмена Испании 2011 года [5], и рекомендаций для женщин в постменопаузе и пожилых лиц Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита 2013 года [6], рекомендации Национального общества по остеопорозу Великобритании 2014 года [7], а также эпидемиологические данные и научные работы по данной проблематике, опубликованные в Российской Федерации [8-19].
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, e-library. Глубина поиска составляла до 15 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Проспективные рандомизированные контролируемые исследования с достаточной статистической мощностью для искомого результата.

Мета-анализы рандомизированных контролируемых исследований.

Проспективные рандомизированные исследования с ограниченным количеством данных.

Мета-анализы исследований с небольшим количеством пациентов.

Хорошо организованное проспективное исследование когорты. Проспективные диагностические исследования.

Хорошо организованные исследования «случай- контроль».

Нерандомизированные контролируемые исследования. Исследования с недостаточным контролем.

Ретроспективные или наблюдательные исследования. Серия клинических наблюдений.

Мнениеэксперта/данныеизотчетаэкспертнойкомиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные.

Рекомендация основана на высоком уровне

доказательности (как минимум1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском).

Метод/терапия первой линии иливсочетаниисостандартной методикой/терапией.

Рекомендация основана на среднем уровне

доказательности; имеется как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы надриском.

Метод/терапия второй линии или при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии.

Рекомендуется мониторирование побочных явлений.

Рекомендация основана на слабом уровне доказательности, но имеется как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском, или нет убедительных данных ни о пользе, ни ориске.

Нет возражений против данного метода/терапии

или рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов.

Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском.

Рекомендация основана на мнении экспертов, нуждаетсяв проведенииисследований.

3.2.Лечение дефицита витамина D (уровень25(ОН)D в сыворотке крови 75 нмоль/л (> 30 нг/мл)

Национальное обществоостеопороза Великобритании (практические рекомендации) 2013

Таблица 4. Интерпретация концентраций 25(OH)D, принимаемая Российской Ассоциацией Эндокринологов.

Уровни 25(OH)D в крови нг/мл (нмоль/л) Выраженный дефицит витамина D

Гиперкальциемия, гиперкальциурия, нефрокальциноз, кальцифилаксия * — рекомендуемый референсный интервал для лабораторий 30-100 нг/мл (75-250 нмоль/л)

Таблица 5. Группы лиц с высоким риском тяжелого дефицита витамина D, которым показан биохимический скрининг.

Рахит Остеомаляция Остеопороз Гиперпаратиреоз

Падение в анамнезе Низкоэнергетический перелом в анамнезе

Взрослые с ИМТ 30 кг/м2 и более Пациенты после бариатрических операций Беременные и кормящие женщины, имеющие факторы риска или не желающие принимать профилактически препараты витамина D

Беременные женщины с темной кожей, ожирением, гестационным сахарным диабетом, минимальным нахождением на солнце, беременные женщины, не получающие добавки витамина D Дети и взрослые с темным оттенком кожи

Жители или выходцы из Азии, Индии, Африки Хроническая болезнь почек

СКФ 6 месяцев). (Уровень доказательности BI)

Концентрация 25(ОН)D в сыворотке крови является лучшим индикатором для мониторинга статуса витамина D, ввиду того, что это основная форма витамина D в циркуляции, имеет длительное время полужизни порядка 2-3 недель, отражает как поступление витамина D с пищей, приемом нативных препаратов витамина D, так и синтезированного в коже под воздействием УФ облучения [2]. В настоящее время доступны несколько методов определения уровней 25(OH)D, но существует значительная вариабельность, как между различными методами, так и лабораториями, использующими одинаковые методы [76,77]. Выбор между методами различается в различных странах и между лабораториями, что может отражать вклад не только в географическую вариабельность, но также и в присущую вариабельность методов, что ограничивает сравнительный анализ статуса витамина D между популяциями [78]. Различия между методами приводят к невозможности использования одной универсальной точки определения достаточных уровней 25(OH)D, требуя либо стандартизации метода относительно международного стандарта, либо разработки референсных значений с учетом влияния витамина D на биологические маркеры (например, ПТГ). Влияние вариабельности внутри и между методами на актуальность и применимость руководств и клинических рекомендаций, как на популяционном, так и на индивидуальном уровне, более чем существенно. Клиницисты должны быть осведомлены о факте вариабельности и невозможности сравнения результатов определения 25(OH)D, поскольку не понятно, какой метод дает наиболее точные результаты. Вариабельность метода определено представляет собой проблему, которая ранее уже существовала в определении липидов, гликированного гемоглобина и других биохимических показателей, и была решена через мировые усилия по их стандартизации (www.ngsp.org).

3.1.Рекомендуемым препаратом для лечения дефицита витамина D является колекальциферол (D3) (Уровень доказательности А I)
В дополнение к пп.2.1 о выборе препарата витамина D, предпочтением отдается форме D3 (колекальциферол), которая обладает сравнительно большей эффективностью в достижении и сохранении целевых значений 25(OH)D в сыворотке крови [126]. В Российской Федерации доступно ограниченное количество препаратов колекальциферола, отсутствуют «взрослые» (таблетки, капсулы), парентеральные формы препарата и капсулы с высоким содержанием витамина D (50 000 МЕ), которые широко применяются за рубежом (Таб.6).

Таблица 6. Нативные препараты витамина D.

Название препарата витамина D

Содержание препарата в одной капле*

Представительство: ТАКЕДА (Япония) Код ATX: A11CC05

Масляный раствор 200 000 МЕ

во флаконе-капельнице 10 мл (20 000 МЕ (500 мкг) в 1 мл)

Название препарата витамина D

Содержание препарата в одной капле*
Аквадетрим (колекальциферол)

Medana Pharma TERPOL Group J.S., Co. (Польша)

Представительство: АКРИХИН ОАО (Россия)

Водный раствор 150 000 МЕ

во флаконе-капельнице 10 мл (15 000 МЕ (375 мкг) в 1 мл)

* — NB! Объем капель и, таким образом, доза препарата, содержащегося в одной капле, зависят от многих факторов (характер растворителя (водный или масляные раствор), температура раствора, тип пипетки/встроенной капельницы, колебаний пузырька при отмеривании дозы и др.).

** — NB! Ранее в инструкции к препарату Вигантол указывалась доза 667 МЕ колекальциферола в одной капле масляного раствора препарата.

3.2. Лечение дефицита витамина D (уровень 25(ОН)D в сыворотке крови 30 нг/мл

1000-2000 МЕ ежедневно внутрь

Вигантол**/Аквадетрим 2 -4 капли в сутки

6000-14 000 МЕ однократно в неделю внутрь

Вигантол**/Аквадетрим 15-30 капель однократно в неделю
*, ** — см. соответствующие примечания к таблице 6.
  1. .Коррекция недостаточности витамина D (уровень 25(ОН)D в сыворотке крови 20-29 нг/мл) у пациентов из групп риска костной патологии рекомендуется с использованием половинной суммарной насыщающей дозы колекальциферола равной 200 000 МЕ с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы (Таб. 7) (Уровень доказательности BII)
  2. .У пациентов с ожирением, синдромами мальабсорбции, а также принимающих препараты, нарушающие метаболизм витамина D, целесообразен прием высоких доз колекальциферола (6 000-10 000 МЕ/сут) в ежедневном режиме. (Уровень доказательности BII)

Для коррекции недостаточности витамина D (уровень 25(ОН)D 20-29 нг/мл) рекомендуется использовать насыщающие дозы с дальнейшим переходом на поддерживающую терапию, но с применением половины суммарной насыщающей дозы, применяемой для коррекции дефицита витамина D (Таб. 7). Пациентам с ожирением, мальабсорбцией и приемом препаратов, нарушающих метаболизм витамина D, для восполнения дефицита или поддержания адекватных уровней 25(OH)D в крови требуются дозы в 2-3 раза выше применяемых для лечения пациентов, не имеющих этих состояний [24,39,122,128], т.е. порядка 6 000-10 000 МЕ в сутки. У больных с мальабсорбцией более предпочтителен ежедневный прием с целью оптимизации всасывания препарата [3]. При лечении рекомендуется контроль уровня 25(OH)D в сыворотке крови для коррекции доз проводимого лечения.

Таблица 8. Возрастные нормы потребления кальция [2].

Норма потребления кальция (мг)
Лица старше 16 лет и до 50
Женщины в менопаузе или старше 50 лет
Беременные и кормящие грудью женщины

Таблица 9. Показания к назначению активных метаболитов витамина D [2,3,138].

Терминальная хроническая почечная недостаточность

Гипопаратиреоз Псевдогипопаратиреоз Выраженная гипокальциемия

Хроническая болезнь почек с СКФ менее 60 мл/мин

Высокий риск падений у пожилых пациентов

Прием препаратов, нарушающих метаболизм витамина D

В комбинированной терапии остеопороза, если предшествующее лечение антирезорбтивным препаратом в сочетании с нативными формами витамина D не было достаточно эффективным

Таблица 10. Активные метаболиты витамина D, зарегистрированные в РФ.

Действующее вещество и доступные дозы

TEVA Pharmaceutical Industries, Ltd. (Израиль)

Альфакальцидол капсулы 0,25

Альфакальцидол капсулы 0,25 мкг

TEIJIN PHARMA, Limited (Япония)

Альфакальцидол таблетки 0,25

Альфакальцидол раствор для приема внутрь в масле 9 мкг/1 мл во флаконе-капельнице по 5 мл или 10 мл

LEO Pharmaceutical Products Ltd. A/S (LEO Pharma A/S) (Дания)

Представительство: ТАКЕДА (Япония)

Альфакальцидол капсулы 0,25 мкг, 0,5 мкг и 1 мкг; раствор для в/в введения 2 мкг/1 мл в ампулах по 0,5 и 1 мл

F.Hoffmann-La Roche, Ltd.(Швейцария)

Кальцитриол капсулы 0,25 мкг и 0,5 мкг

TEVA Pharmaceutical Industries, Ltd. (Израиль)

Кальцитриол капсулы 0,25 мкг и 0,5 мкг

Abbott Laboratories (Великобритания)

Парикальцитол капсулы 1 мкг и 2 мкг; раствор для в/в введения 5 мкг/1мл в ампулах по1 мл

источник

Пост о профилактике дефицита витамина Д

В последние год-два на педиатрических конференциях регулярно говорят о том, что готовятся к выходу Национальные клинические рекомендации по профилактике дефицита витамина Д у детей. В прошлом году был в Ярославле на конференции — обещали что вот-вот выйдут. Пару недель назад был на ивановской конференции — снова обещают что скоро выйдут. Исследование «Родничок» (см ниже), завершившееся еще в октябре 2015, показало почти тотальный дефицит витамина Д у российских детей, поэтому проблема весьма актуальна. Но единых общероссийских рекомендаций для детских врачей все нет.

Между тем необходимость единого координирующего документа — назрела давно. Сейчас педиатры назначают витамин Д как кому бог на душу положит:
* одни не назначают его вообще, другие назначают в лечебных дозах без показаний
* одни назначают его только детям на ГВ (считают что в смесях его достаточно), другие всем подряд
* одни назначают круглый год, другие считают что летом достаточно «кожного» витамина, который вырабатывается под действием солнечных лучей
* одни начинают давать с роддома, другие с 2-3 месяцев жизни
* одни рекомендуют давать до 1 года, другие до школы, третьи говорят — нужен пожизненный прием, и тд. Каждый основывается на личном опыте, на разрозненных научных публикациях, на советах медпредставителей и прочих ненадежных источниках информации.

Обогащения продуктов питания витамином Д для тотальной профилактики, которая давным-давно проводится в развитых странах (в основном добавляют витамин Д во все магазинное молоко, из расчета 400 МЕ на 1 литр) — в России пока, видимо, не предвидится.

Одним словом, с профилактикой все грустно — кто в лес, кто по дрова. Но и с диагностикой-лечением рахита не лучше. Ряд педиатров, неврологов и других врачей пытается выставлять диагноз только на косвенных ненадежных признаках, типа лысинки на затылке или отрицательной пробе мочи по Сулковичу (подробнее писал тут: https://vk.com/wall10208768_2752). Почти никто не смотрит уровень кальция, фосфора, щелочной фосфатазы в сыворотке крови, уровень 25-OH витамина D https://www.invitro.ru/analizes/for-doctors/487/2849/ . Ну и совсем уж никто, кажется, не назначает рентгенограммы при рахите, которые, вообще-то, являются обязательным компонентом диагностики http://emedicine.medscape.com/article/985510-workup#c9

Лечебные дозы назначаются «на глазок». Про «штосс-терапию» (назначение высоких доз витамина Д, по 150 000 — 600 000 МЕ, раз в три месяца) почти никто из педиатров не знает. И тд и тд.

Вот сколько проблем может решить публикация клинических рекомендаций по витД. В 2015 году были опубликованы такие рекомендации для терапевтов (см ниже), очень ждем теперь педиатрические.

А пока основные моменты можно прочесть в Глобальных Рекомендациях (см ниже). Они, правда, доступны только на английском, и юридической силы в РФ не имеют, но зато очень современные и строго соответствуют критериям доказательной медицины.

PS Нисколько не претендую на роль эксперта в этом вопросе, но лично я назначаю своим пациентам на ГВ витамин Д с самого роддома по 1 капле (500 МЕ) Аквадетрима или Вигантола круглый год, и по 2 капли (1000 МЕ) в малосолнечный период с октября по апрель. При этом литр адаптированной смеси содержит около 1 капли Аквадетрима, поэтому детям на ИВ нужно на 1 каплю меньше (летом хватит его в смеси, зимой к смеси плюс одну каплю каждый день).

Рекомендую продолжать ежедневный прием витамина Д по 1-2 капли ребенку до 3-7 лет (насколько терпения родителей хватит). Рекомендую принимать по 1-2 капли витамина Д кормящим матерям (для обеспечения их собственных потребностей, которые возрастают при ГВ). И когда меня спрашивают о детях любого возраста «какие витамины подавать?» — делаю акцент на фруктах и витамине Д, по 1-2 капли в день в любом возрасте.

PPS Любителям заменять введение препаратов витамина Д ультрафиолетом (типа зачем нам «химия», когда есть «натуральный» путь профилактики) посвящается эта цитата из Консенсуса:

«Не существует безопасного для населения порога УФ-облучения, позволяющего вырабатывать достаточное количество витамина D, не увеличивая при этом риск развития рака кожи».

Литература для врачей и родителей, желающих более подробно разобраться в этих вопросах:

источник

И. Н. Захарова, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, заслуженный врач России, главный педиатр Центрального федерального округа России

В настоящее время проблемой дефицита витамина D занимаются ученые всего мира. Проведенные фундаментальные научные исследования позволили установить, что недостаточность витамина D распространена повсеместно и оказывает неблагоприятное воздействие на состояние здоровья населения всех возрастов. Это вещество является одним из самых важных факторов, влияющих на иммунную систему. К февралю 2014 г. зарегистрировано 62 тыс. опубликованных работ, посвященной этой теме. Установлено, что все жители Северного полушария, живущие выше 42-й параллели, имеют дефицит витамина D. Соответственно, эта проблема актуальна для России, поскольку большая часть ее территории расположена выше означенной широты и, как следствие, находится в зоне риска возникновения недостаточности витамина D.

В настоящее время витамин D называется витамином лишь условно. Фактически он является провитамином, и для активации он должен быть предварительно преобразован печенью в 25-гидрокси-холекальциферол (25(ОН)D), а затем почками в 1,25-дигидрокси-холекальциферол (1,25(ОН)). Витамин D оказывает влияние не только на костную ткань, но и на весь человеческий организм. Чтобы оценить обеспеченность организма витамином D, необходимо определить уровень 25(ОН)D3. Уровень 1,25(ОН)D3 не имеет значения для констатации обеспеченности витамином D. В основном снижение уровня 1,25(ОН)D3 наблюдается у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями почек, при которых уже нарушено преобразование печеночных метаболитов в почечные.

Вопрос о нормах является дискутабельным. В проводимых исследованиях ГБОУ ДПО РМАПО придерживается нормы, принятой для Центральной Европы. Согласно согласительному документу, принятому 25 учеными Центральной Европы, нижняя граница 25(ОН)D3 составляет 30 нг/мл, а верхняя может достигать 80–100 нг/мл.

Исследования, проведенные американскими эндокринологами, показали, что в целом 30–50 % населения США имеют дефицит витамина D, а 61 % детей, проживающих в США, имеют уровень 25(ОН)D3 меньше чем 30 нг/мл. В Бразилии 14 % детей в возрасте до 10 лет и 24 % подростков так же имеют дефицит витамина D.

Факторами, определяющими риск развития дефицита витамина D, являются география проживания, сезон года, интенсивность пигментации кожи, использование обогащенных продуктов, нутритивный статус, наличие сопутствующих заболеваний. Кроме того, на синтез витамина D оказывает влияние огромное количество различных факторов, в том числе время суток (считается, что адекватный синтез витамина D происходит до 10.00 и после 16.00 – время, когда врачами рекомендовано пребывать на солнце), продолжительность дня, наличие облачности и смога. Так, было обнаружено, что в Монголии главной причиной недостаточности витамина D являются пыльные бури, которые мешают проникновению солнечных лучей. В данном отношении некоторые регионы Казахстана имеют похожие географические особенности. Однако первоочередное значение имеет не столько количество солнечных дней в году, сколько то, проводит ли население время на солнце. Большинство жителей городов выходит из дома утром, когда еще темно, и возвращается вечером, когда уже темно, пользуется машинами, а не ожидает общественный транспорт на остановках, кроме того, люди покрывают тело одеждой и пользуются солнцезащитными кремами. Соответственно, даже люди, живущие в солнечных странах, не получают достаточной инсоляции. Так, исследование, проведенное в Объединенных Арабских Эмиратах, показало высокую распространенность дефицита витамина D: до 80 % населения. Также дефицит витамина D наблюдается у 40–60 % жителей Турции. В России были проведены аналогичные работы. Одна из них была опубликована в 2011 г. и показала, что дефицит 25(ОН)D3наблюдается у 47 % подростков Пермского края, в Республике Коми был выявлен дефицит витамина D в осенний период у 86 % обследованных, ранней весной – у 98 %. В отношении географического положения самый низкий уровень обеспеченности витамином D отмечается в европейской части Евразии, в отношении времени года – в январе и феврале.

Интенсивность пигментации кожи также имеет значение. Темная кожа хуже синтезирует витамин D. Дети негроидной расы, живущие в Европе, тяжелее переносят рахит, чем дети европеоидной расы. Предполагается, что это обусловлено исторически и генетически: люди негроидной расы живут вблизи экватора, и слабая способность кожи к синтезу витамина D защищает их от передозировки. Стареющая кожа также плохо синтезирует витамин D, поэтому всем людям в определенном возрасте нужно принимать препараты, содержащие его. У людей с избыточным весом обеспеченность витамином D меньше, хотя также известно, что худые люди чаще и тяжелее болеют остеопорозом.

Кафедра педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО наблюдает воспитанниц пансиона Министерства обороны Российской Федерации – элитарного учреждения для дочерей военнослужащих. Девочки, обучающиеся в данном учреждении, получают очень большую умственную и физическую нагрузку: интенсивно занимаются спортом, помимо общеобразовательной школы изучают 3 языка на уровне переводчика. В феврале 2014 г. у 100 случайно отобранных девочек, обучающихся в пансионе, был определен уровень витамина D, средний его уровень составил 11 нг/мл. По данным кафедры педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО, 98 % девочек из этого учреждения имеют дефицит витамина D – его уровень ниже 20 нг/мл, только у 2 % отмечается его недостаточность (22 нг/мл), т. е. 100 % воспитанниц пансиона Министерства обороны Российской Федерации имеют проблему недостаточной обеспеченности витамином D. После обследования девочкам был назначен препарат витамина D в дозе 400 МЕ ежедневно, прием которого было предписано продолжать до апреля. За этот срок уровень витамина D у них поднялся только до 19 нг/мл, т. е. наблюдался глубокий дефицит, который не поддавался коррекции низкими дозами витамина в течение 3 мес. Кафедра проводит работу по Москве, цель которой состоит в определении оптимального времени проведения профилактики у подростков. Также в мае 2013 г. в Архангельске проводилось исследование уровня витамина D у 100 детей школьного возраста. По результатам этого обследования, уровень 21–25 нг/мл наблюдался у 8 % детей, у 92 % – 11–20 нг/мл. Полученные в результате исследований данные свидетельствуют о том, что проблема недостаточной обеспеченности витамином D у детей требует пристального внимания здравоохранительных организаций.

Биологическая роль витамина D в жизнедеятельности организма огромна, она включает регуляцию всасывания ионов кальция в кишечнике, поддержание гомеостаза в организме, усиление реабсорбции кальция в почечных канальцах, иммуномодулирующее действие, регуляцию физиологических процессов в организме, стимуляцию процессов минерализации костной ткани. В 1998 г. были открыты специальные рецепторы (связывающие белки) для витамина D в тканях-мишенях: кишечнике, костях, почках, в раковых клетках простаты, молочной железы, эпителия толстой кишки – поэтому специалисты стали назначать витамин D для профилактики и лечения онкологических заболеваний. Было показано, что витамин D является мощным гормональным соединением, имеющим широкий спектр действия на многие органы и системы. Этот гормон обладает многими функциями, которые предстоит исследовать. На рис. 1 схематично изображены основные составляющие иммунной системы: абсолютно во всех клетках иммунной системы обнаружены рецепторы к витамину D. Соответственно, недостаток витамина D приводит к дисфункции иммунной системы. Было показано, что витамин D влияет на хемотаксис и фагоцитарную активность моноцитов и макрофагов, активацию естественных киллеров, активацию синтеза эпителиальными клетками респираторного тракта кателицидина, препятствующего проникновению патогенов в нижние дыхательные пути. Была обнаружена корреляция между уровнем 25(ОН)D3 и риском развития туберкулеза, частотой госпитализации по поводу ОРЗ у детей.

В 1981 г. R. E. Hope-Simpson предложил гипотезу о наличии связи между солнечным излучением и сезонностью эпидемий гриппа: на эти периоды приходится наиболее низкий уровень витамина D. В 2008–2009 гг. проводилось двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, в котором сравнивалось влияние витамина D3 (1200 МЕ/сут) и плацебо на заболеваемость гриппом А у школьников. Было выявлено, что из 167 детей из группы, принимавшей витамин D, заболело 18 детей (10,8 %), тогда как в группе, получавшей плацебо (n=167), заболел 31 ребенок (18,6 %). Также было проведено двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование в Монголии среди 744 детей школьного возраста. В ходе этого исследования участники получали 300 МЕ витамина D в день в течение 7 недель (январь – март). Результаты исследования показали, что в группе детей, получавших витамин D, заболеваемость острыми респираторными инфекциями снизилась на 50 % по сравнению с группой контроля. За 7 недель наблюдения было отмечено значительное повышение уровня 25(ОН)D3 по сравнению с контрольной группой, однако уровни гормона в обеих группах соответствовали дефициту.

Как упоминалось выше, степень обеспеченности витамином D связана с развитием злокачественных новообразований. Противоопухолевое действие витамина D заключается в стимуляции процессов дифференциации клеток, стабилизации структуры хромосом, активации апоптоза опухолевых клеток, ингибировании процессов ангиогенеза. Отмечено, что частота развития рака молочной железы у женщин, проживающих в условиях достаточной инсоляции, достоверно ниже, чем при дефиците солнечного излучения. Кроме того, в случае обеспеченности витамином D наблюдается замедление пролиферации и апоптоз опухолевых клеток поджелудочной железы и мочевого пузыря, а также протективная активность в отношении онкогематологических заболеваний. Получены данные, свидетельствующие о том, что большее время пребывания на солнце в детстве и раннем подростковом возрасте (6–15 лет) связано со снижением риска возникновения рассеянного склероза. Рецепторы к кальцитриолу выявлены на кардиомиоцитах, эндотелиоцитах, гладкомышечных клетках сосудов. Также витамин D способен влиять на активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Ультрафиолетовое облучение типа В способствует снижению систолического и диастолического артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с повышением уровня 25(ОН)D3 в сыворотке крови. Проспективное исследование с участием 1793 человек, не имевших патологии сердечно-сосудистой системы, показало, что риск развития сердечно-сосудистой патологии в 2 раза выше у пациентов с уровнем 25(ОН)D3 ниже 15 нг/мл. Кроме того, для витамина D характерны такие биологические эффекты, как нейропротекторный эффект; участие в становлении интеллектуальных функций детей; снижение риска развития шизофрении и депрессивных состояний; регуляция уровня артериального давления; профилактика ожирения (ингибирование пролиферации клеток жировой ткани и секреции ими лептина); регуляция фолликулои сперматогенеза. Согласно рекомендациям Общества эндокринологов США, ежедневная доза витамина D должна быть увеличена в 2–3 раза по сравнению с рекомендуемой по возрасту, в особенности у пациентов, страдающих ожирением или получающих противосудорожную терапию, глюкокортикоиды, противогрибковые препараты (кетоконазол), антиретровирусную терапию (в случае СПИД). Так, данная организация дает следующие рекомендации для приема витамина D:

– дети 1-го года жизни с подтвержденным дефицитом витамина D – 2000 МЕ ежедневно или 50000 МЕ 1 раз в неделю в течение 6 недель, затем 400–1000 МЕ ежедневно;
– дети 1–18 лет с подтвержденным дефицитом витамина D – 2000 МЕ ежедневно или 50000 МЕ 1 раз в неделю в течение 6 недель, затем 600–1000 МЕ ежедневно;
– взрослые с подтвержденным дефицитом витамина D – 50000 МЕ 1 раз в неделю в течение 8 недель или 6000 МЕ ежедневно до достижения уровня 25(ОН)D >30 нг/мл, затем 1500–2000 МЕ ежедневно;
– пациенты с ожирением, синдромом мальабсорбции или получающие противосудорожную, антиретровирусную терапию, глюкокортикоиды, кетоконазол, – 6000–10000 МЕ ежедневно до достижения уровня 25(ОН)D >30 нг/мл, затем 3000–6000 МЕ ежедневно.

С ноября 2013 г. по октябрь 2014 г. было проведено многоцентровое проспективное когортное фармакоэпидемиологическое исследование по оценке обеспеченности детей младшей возрастной группы, проживающих в различных регионах России, витамином D и анализ фармакотерапии рахита и недостаточности витамина D в широкой клинической практике («РОДНИЧОК»). Между южными и северными регионами России существуют значительные различия в продолжительности светового дня и холодного периода года. Поэтому для участия в исследовании были выбраны города, находящиеся на разных географических широтах. Результаты исследования показали, что недостаточная обеспеченность витамином D (ниже 30 нг/мл) отмечается у 91,7 % детей, проживающих в г. Владивостоке; у 73,2, 72,1 и 71,3 % детей, живущих в Казани, Ставрополе и Благовещенске соответственно. В Москве и Санкт-Петербурге частота встречаемости дефицита витамина D у детей составила 61,1 и 58,3 %; в Архангельске и Екатеринбурге – 52,2 и 43,5 % соответственно. Средний уровень 25(ОН)D у детей разных возрастов в зависимости от региона проживания представлен в таблице 1. В среднем уровень 25(ОН)D3 составил 23,1 нг/мл у детей в возрасте 1–6 мес., 25,7 нг/мл у 6–12-месячных детей, 16,5 нг/мл – у детей 1–2 лет, 17,9 нг/мл – у детей 2–3 лет. Средний уровень витамина D в зависимости от месяца года составил 26,0 нг/мл в ноябре, 21,6 нг/мл – в декабре, 23,0 нг/мл – в январе.

В настоящее время первый этап исследования завершен. Следующий этап исследования будет включать только 3 города: Ставрополь, Москву и Архангельск. В ходе второго этапа исследования будет проводиться отработка оптимальных доз, т. к. все предыдущие данные были основаны только на мнениях экспертов, но не было проведено никаких доказательных исследований.

История исследования рахита насчитывает несколько веков. В 1650 г. Френсис Глиссон писал: «Рахит развивается у детей, матери которых едят кушанья слишком плотные, вяжущие, крепящие (копченое мясо, соленая рыба, неостывший хлеб), пьют старые, крепкие вина…», и приводил такие факторы риска развития рахита, как отягощенная наследственность, нерациональное питание матери, ведение праздного образа жизни, эпикурейство, отсутствие физического труда, приверженность к разнеживающим искусствам (музыка, поэзия). В 1751 г. Т. Сиденхем сделал клиническое описание рахита, в 1909 г. И. А. Шабад описывал методы лечения рахита рыбьим жиром. В 1912 г. была обнаружена связь рахита с дефицитом солнечного света, недостаточным употреблением рыбы. В 1917 г. в Нью-Йорке была открыта клиника, где для лечения рахита применялся рыбий жир. В 1919 г. К. Гульдшинский применил ультрафиолетовое облучение для лечения рахита.

Проблема рахита свойственна детям раннего возраста. Ряд работ, в том числе и российских ученых, показывает, что 46 % подростков страдают остеопенией. Нами диагностирована остеопения на основании рентгеновской денситометрии 5 поясничных позвонков. По данным разных источников, данным заболеванием страдают от 33 до 75 % подростков. Первичный ювенильный остеопороз – это крайне редкое заболевание в детской практике. В основном этой патологией страдают подростки. У детей чаще наблюдается вторичный остеопороз. Для обеспечения костных эффектов при остеопении и остеопорозе больших доз витамина D не требуется.

Согласно определению, данному главным витаминологом СССР профессором Спиричевым В. Б., рахит является заболеванием, обусловленным временным несоответствием между потребностями растущего организма в кальции и фосфоре и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка. В этом определении не упоминается витамин D, однако именно он обеспечивает всасывание кальция и фосфора в организме.

– возраст матери 35 лет;
– токсикозы беременности;?
– экстрагенитальная патология (обменные заболевания, патология печени, почек, эндокринопатии и др.);?
– дефекты питания во время беременности и лактации (дефицит белка, Са, Р, витаминов D, В1, В2, В6);
– несоблюдение режима дня (недостаточная инсоляция, гиподинамия);
– неблагополучные социально-экономические условия.

Гиподинамия – важнейший фактор риска развития рахита у детей. В настоящее время он практически ликвидирован.

По данным ГБОУ ДПО РМАПО, в структуре материнских факторов риска развития рахита у детей первое место занимает патологическое течение беременности (55,5 %). К остальным факторам относятся неблагополучные социально-экономические условия (25,6 %), вредные привычки (23,1 %), отягощенный соматический анамнез (21,4 %), интервал между предыдущими родами менее 2 лет (12,8 %), возраст 35 лет (11,1 %). В число факторов риска развития рахита со стороны ребенка входят рождение в период с октября по май (частота выявления – 41,9 %), недоношенность, вес при рождении более 4 кг, внутриутробная гипотрофия, патология раннего неонатального периода, затяжное течение конъюгационной желтухи (17,1 %), сопутствующие заболевания, прежде всего со стороны ЖКТ (53,8 %), ускоренные темпы роста (48,7 %), прибавка в весе более 1 кг в месяц в первые месяцы жизни (41 %), гипотрофия, недостаточная инсоляция (23 %), частые ОРВИ (23 %).

При наблюдении 39 пациентов с разгаром рахита и 24 пациентов с остаточными явлениями рахита у 43,6 и 12,5 % из них соответственно было обнаружено снижение уровня 25(ОН)D3 менее 25 нг/мл. Это свидетельствует о том, что рахит и гиповитаминоз D – понятия неравнозначные. Не всегда при рахите наблюдается дефицит витамина D, на распространенность рахита влияет множество других факторов. Так же и недостаточность витамина D может существовать без рахита.

На первом месте в программе лечебных мероприятий при рахите у детей находится вскармливание: грудное вскармливание, т. к. в грудном молоке содержится идеальное соотношение кальция и фосфора, или искусственные смеси, в которых соотношение между кальцием и фосфором составляет 2:1. Вторым по важности моментом является режим (инсоляция); следующий пункт – движение (массаж, ЛФК). Далее – витамин D, прием препаратов кальция, в ряде случаев необходимы антиоксиданты, магний, витамины группы В.

И витамин D2, и D3 в организме преобразуются в холекальциферол. Но считается, что более легко происходит преобразование витамина D3, поэтому во всех смесях, использующихся в настоящее время в России, витамин D2 заменен на D3. В 1998 г. Trang et al. проводили исследование, в котором изучали динамику витаминов D2 и D3 в сыворотке крови после приема равных их доз в течение 14 дней. Последующее измерение уровня 25(ОН)D3 показало, что он был выше в случае приема витамина D3. Также проводилось исследование, которое показало, что водный раствор холекальциферола D3 всасывается лучше, чем масляный раствор.

Ориентировочные терапевтические дозы витамина D3 при рахите, основанные на мнениях экспертов, прописаны во всех методических рекомендациях, однако не имеют достаточной доказательной базы и составляют 3000 МЕ в сутки при легком рахите, 4000 МЕ в сутки при рахите средней тяжести, 5000 МЕ в сутки при тяжелом рахите. Длительность терапии в полной дозе составляет 30–45 дней.

Противопоказаниями к назначению витамина D являются идиопатическая гиперкальциурия, гипофосфатазия, органическое поражение центральной нервной системы с краниостенозом и микроцефалией.

– витамин Е (токоферол), 10 % раствор, – 1 капля на год жизни;
– витамин А (ретинол), 3,44 %, – 1 капля на год жизни;?
– бета-каротин – 1–2 капли на год жизни;
– коэнзим Q10 – 1–2 капли на год жизни.

Существует 2 типа профилактики рахита: антенатальная и постнатальная.

В ходе антенатальной профилактики в России беременные женщины в основном принимают комплексы витаминов, содержащие малые дозы витамина D, ультрафиолетовое облучение женщин в настоящее время не применяется. Актуальной проблемой является дозировка витамина D для беременных женщин: зачастую они имеют различные проблемы со здоровьем, соответственно, им требуются специальные дозы. Поэтому необходима отработка доз в современных научных исследованиях. Постнатальная профилактика рахита различается на неспецифическую (режим дня, прогулки, вскармливание) и специфическую (рекомендуется прием витамина D3, препаратов Са с 6-месячного возраста).

Механизм всасывания Са в тонкой кишке различный: пассивное всасывание Са по концентрационному градиенту (концентрация в просвете кишки выше, чем в плазме) и активный транспорт Са из просвета кишки – он осуществляется против градиента концентрации, зависит от присутствия витамина D (кальцитриола), а также энергии (кислород, глюкоза и т. д.). Суточная потребность в Са у детей первых 6 мес. жизни составляет 400 МЕ, во втором полугодии (7–12 мес.) она резко повышается, достигая 600 мг; у детей в возрасте 1–3 лет она составляет 800 мг. Отдельную группу детей, имеющих дефицит Са, составляют дети с пищевой аллергией. Этой группе пациентов должен быть назначен Са с 6-месячного возраста в дозе не менее 50 мг. Для того чтобы у ребенка, получающего препараты Са, не развилась мочекаменная болезнь, прием препаратов должен осуществляться строго во время еды: при приеме кальция в любое другое время повышается риск камнеобразования. У детей Са всасывается в организме на 50–70 %, у подростков – на 34 %, у взрослых – 25–35 %. При дефиците Са в организме его абсорбция повышается. Са лучше всасывается вечером, однако чтобы избежать метаболических нарушений, препарат на это время не назначается. Са всасывается лучше в присутствии молока.

Выявление и коррекция факторов риска развития рахита способствуют его профилактике. В частности, дети, которые страдают стеатореей 1-го или 2-го типа, имеют больше признаков рахита. Соответственно, устранение стеатореи 1-го и 2-го типа также является важной задачей. Согласно рекомендациям 1989 г., профилактические дозы витамина D для детей до 6 мес. составляют 300 МЕ, для детей от 6 мес. до 1 года – 400 МЕ, для детей старше года, подростков, беременных и кормящих женщин – 400 МЕ; взрослые старше 24 лет должны получать 200 МЕ витамина D. В качестве постнатальной профилактики рахита доношенные здоровые дети со 2-го мес. жизни должны получать 400–500 МЕ витамина D в сутки в зимне-весенний период на 1–2-м году жизни; доношенные дети из группы риска (большой вес при рождении, быстрая прибавка в весе и т. д.) должны получать 1000 МЕ в сутки в течение 1 мес., начиная со 2-го мес. жизни, затем по 500 МЕ в сутки в течение 1–2 лет, исключая лето. Недоношенные дети 1-й степени должны получать с 10–14-го дня по 400–1000 МЕ витамина D в сутки ежедневно в течение 2 лет, исключая лето; 2-й степени – с 10-го дня по 1000–2000 МЕ в сутки ежедневно, исключая лето, на 2-м году жизни – 400–1000 МЕ в сутки ежедневно.

Однако данные рекомендации вызывают массу вопросов, что обусловливает необходимость продолжения исследования «Родничок». Второй этап этого исследования будет направлен на подбор адекватных доз и определение безопасности лечения.

источник

Carol L. Wagner, Frank R. Greer and and the Section on Breastfeeding and

Committee on Nutrition Pediatrics 2008;122;1142-1152 DOI: 10.1542/peds.2008-1862

Онлайн-версия статьи, а также последняя информация и предоставляемые услуги содержатся на веб-сайте: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/122/5/1142

В США по-прежнему сообщается о случаях гиповитаминоза у новорожденных, который объясняется недостаточным потреблением витамина D и сниженным воздействием солнечного света. Также возникает беспокойство по дефициту витамина D у детей более старшего возраста и взрослых. Так как витамин D содержится лишь в нескольких природных диетических источниках, и сложно определить объем солнечного воздействия, который потребуется для дермального синтеза витамина D и может увеличить риск развития рака кожи, были пересмотрены рекомендации по поддержанию соответствующего уровня витамина D, которые применимы для всех новорожденных включая исключительно грудных детей, детей более старшего возраста и подростков. Вскоре после рождения всем новорожденным и детям, включая подростков, рекомендуется принимать минимальную суточную дозу витамина D 400 МЕ. Текущие рекомендации замещают предыдущие рекомендации по применению минимальной суточной дозы пищевых добавок с витамином D 200 МЕ/сутки, с первых 2 месяцев после рождения и продолжая прием весь подростковый период. Пересмотренное руководство по применению витамина D у здоровых новорожденных, детей и подростков основано на сведениях, полученных в новых клинических исследованиях и исторически сложившихся приоритетах по безопасности приема дозы 400 МЕ витамина D в сутки в популяции детей и подростков. Новые данные подтверждают потенциальную роль витамина D в поддержании врожденного иммунитета и профилактике таких заболеваний, как диабет и рак. Новые данные окончательно определяют достаточный уровень или дефицит витамина D. Pediatrics 2008;122:1142-1152.

Настоящее положение заменяет клинический отчет Американской Академии Педиатрии (ААП) 1 2003г., в котором даны рекомендации по ежедневному применению витамина D в дозе 200 МЕ/сутки для всех новорожденных (начиная с первых 2 месяцев после рождения), детей и подростков. Новая рекомендуемая суточная доза витамина D составляет 400 МЕ/сутки для всех новорожденных, детей и подростков, начиная с первых дней жизни.

ИСХОДНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Гиповитаминоз, обусловленный дефицитом витамина D, известен как заболевание, которое можно предотвратить при надлежащем применении витамина. 2-6 Несмотря на эти сведения, по-прежнему сообщают о случаях гиповитаминоза у новорожденных, которые приписываются недостаточному потреблению витамина D и сниженному воздействию солнечного света, в США и других западных странах, в частности у грудных детей и младенцев с более темной пигментацией кожи. 4 7-14 Но гиповитаминоз встречается не только в грудном возрасте и раннем детстве, что подтверждается сообщаемыми случаями гиповитаминоза, обусловленного алиментарным дефицитом витамина D у подростков. 15

Гиповитаминоз представляет собой тяжелую степень дефицита витамина D, максимальная распространенность заболевания наблюдается в возрасте от 3 до 18 месяцев. Дефицитное состояние возникает за много месяцев до того, как на физикальном осмотре проявляется гиповитаминоз, и дефицит витамина проявляется в виде гипокальцемических припадков, 16-18 задержки роста, апатии, раздражительности и склонности к инфекциям дыхательных путей в младенчестве. 16-22 В ретроспективном обзоре детей Соединенного Королевства, у которых наблюдался дефицит витамина, 16 указывались проявления 2 типов. Первый тип – проявления симптоматической гипокальциемии (включая припадки), происходящие в периоды быстрого роста, с усилением метаболических потребностей задолго до выявления физических или рентгенологических признаков дефицита витамина D. Второй тип клинических проявлений – признаки более хронического заболевания, гиповитаминоз и/или снижение минерализации костной ткани, и либо нормокальциемия, либо бессимптомная гипокальциемия (для более детального обзора данных по алиментарному гиповитаминозу и его лечения, см. последнюю публикацию по этой теме в журнале Endocrinology and Metabolism Clinics of North Amer­ica 23 ).

ТАБЛИЦА 1 Дефицит витамина D: стадии и клинические признаки

1.Стадии дефицита витамина D Стадия IУровень 25-OH-D снижается, что приводит к гипокальциемии и эуфосфатемии; уровень 1,25-OH2-D может увеличиваться или оставаться без изменений

Уровень 25-OH-D продолжает снижаться; PTH поддерживает уровень кальция путем деминерализации костной ткани; пациент продолжает испытывать эукальциемию и гипофосфатемию, наблюдается незначительное повышение уровня щелочной фосфатазы в скелетной мускулатуре

Тяжелая степень недостаточности 25-OH-D на фоне гипокальциемии, гипофосфатемии и повышенного уровня щелочной фосфатазы; явные признаки деминерализации костной ткани

2. Клинические признаки дефицита витамина D

  • На фоне дефицита витамина D абсорбция пищевого кальция в кишечнике снижается с 30%-40% до 10%-15%
  • Низкие концентрации 25-OH-D активируют выброс PTH у младенцев, детей и подростков в обратной зависимости, которая не характерна для детей первого полугодия жизни; повышение уровня PTH опосредует мобилизацию кальция из костной ткани, что приводит к снижению костной массы; на фоне снижения костной массы увеличивается риск переломов
    • Гиповитаминоз

Увеличение черепа, суставов трубчатых костей и грудной клетки; искривление позвоночника и бедренных костей; распространенная мышечная слабость

  • Остеомаляция и остеопения
    • Нарушения иммунной функции и усиление подверженности острым инфекциям и иным заболеваниям с длительным латентным периодом (см. далее)

3. Потенциальные латентные патологические состояния, обусловленные дефицитом витамина D

  • · Нарушения врожденной иммунной системы на фоне дефицита витамина D
    • Иммуномодулирующие действия могут включать
    • Мощная стимуляция врожденной иммунной системы, опосредованная действием Toll-подобных рецепторов на моноциты и макрофаги
    • Снижение порога для заболеваний с длительным латентным периодом, таких как рак (включая лейкемию, рак толстой кишки, предстательной железы и рак молочной железы), псориаз, сахарный диабет и аутоиммунные заболевания (например, рассеянный склероз, ревматоидный артрит, системная красная волчанка)

Существуют 2 формы витамина D: D2 (эргокальциферол синтезируемый растениями) и D3 (холекальциферол синтезируемый млекопитающими). Основной источник витамина D для человека – это витамин D3, который синтезируется в коже в процессе превращения 7-дегидрохолестерола с помощью ультрафиолетовых лучей в диапазоне 290 – 315 нм в провитамин D3. При нагревании кожи провитамин D3 далее трансформируется в витамин D3, который связывается с витамин D-связующим белком и переносится в печень, и превращается в 25-гидроксивитамин D (25-OH-D) посредством 25-гидроксилазы. 25-OH-D, питательный индикатор витамина D, проходит повторное гидроксилирование в почках и других тканях, и превращается в 1,25-гидроксивитамин D (1,25-OH2-D). Витамин D является значимым прегормоном с активными метаболитами (25-OH-D и 1,25-OH2-D), которые участвуют во многочисленных метаболических процессах, помимо сохранения целостности костной ткани и гомеостаза кальция. 24 Более детальные обзоры физиологии витамина и метаболизма D выполнялись Hathcock et al,25 Holick, 26 Webb, 27 and Misra et al .23

Следует отметить, что измерение концентрации 1,25-OH2-D, вместо 25-OH-D, для оценки уровня витамина D, может привести к ошибочным заключениям, так как будут получены нормальные или даже повышенные концентрации 1,25-OH2-D на фоне дефицита витамина D вследствие вторичного гиперпаратиреоза (см. Таблицу 1). Профилактика дефицита витамина D и достижение адекватной дозы витамина D и кальция в детском возрасте может снизить риск развития остеопороза, а также иных патологических процессов с длительным латентным периодом, которые обусловлены дефицитом витамина D у взрослых. 28-31

В большинстве диет ограничено содержание витамина D в пищевых продуктах как природного ингредиента, который в относительно крупном объеме содержатся только в жирной рыбе и определенным сортам рыбьего жира, печени и жире морских млекопитающих и яичном желтке цыплят, получавших витамин D. 32 У взрослых новые сведения позволяют предположить, что витамин D играет жизненно важную роль, сохраняя врожденный иммунитет 33 и участвуя в процессе профилактики определенных заболеваний, включая инфекцию, 34,35 аутоиммунные заболевания (рассеянный склероз, 28,33,36,37 ревматоидный артрит 38 ), некоторые виды рака (РМЖ, рак яичников, колоректальный рак и рак

предстательной железы), 24,30,39-42 и сахарный диабет типа 2. 43-45

Результаты проспективных наблюдательных исследований также предполагают, что потребление пищевых добавок с витамином D в младенчестве и раннем детстве могут снизить частоту случаев сахарного диабета типа 1. 46-50

РЕКОМЕНДУЕМАЯ СУТОЧНАЯ ДОЗА ВИТАМИНА D ДЛЯ НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ

В 1997г. при сотрудничестве с Институтом Медицины, группа экспертов по изучению витамина D Национальной Академии Наук дала рекомендации по суточному потреблению 200 МЕ витамина D для профилактики дефицита витамина D у здоровых младенцев, детей и подростков. 51 Настоящие рекомендации были одобрены ААП, по данным предыдущего клинического отчета. 1 Руководство Национальной Академии Наук по детям младенческого возраста преимущественно основано на данных, полученных в США, Норвегии и Китае, которые показали, что потребление дозы витамина D как минимум 200 МЕ/сутки предотвращало появление физических признаков дефицита витамина D и поддерживало концентрацию 25- OH-D ≥ 27.5 нмоль/л (11 нг/мл)†. Подобные рекомендации были даны, несмотря на 50-летний клинический опыт, свидетельствующий о том, что употребление 400 МЕ витамина D (концентрация витамина в чайной ложке рыбьего жира) не только предотвращало развитие гиповитаминоза, но также оказывало лечебное действие. 52-55 Преимущественно на основании новой информации по лечению взрослых, которая связывала иные биомаркеры (исследования паратиреоидного гормона [PTH], инсулиновой резистентности, минерализации костной ткани и абсорбции кальция) с дефицитом витамина D, появляется все больше сомнений, что предыдущие рекомендации по употреблению 200 МЕ/сутки как адекватной дозы витамина D, полностью не удовлетворяют потребности организма, даже новорожденных и детей. 53 56-61

Согласно новой информации, дефицит витамина D у взрослых определяется как концентрация 25-OH-D 25 – 26 – 62-67 Но в настоящее время еще не достигли консенсуса относительно концентрации 25-OH-D, которая определяет недостаточность витамина D у новорожденных и детей. 66-69

†Стандартные единицы измерения 25-OH-D и 1,25-OH2-D – нмоль/л. Перевод единиц в нг/мл осуществляется при делении значения, выраженного в нмоль/л на 2.496. Таким образом, 80 нмоль/д превращается в 32 нг/мл.

Хотя может и не существовать четкого определения недостаточности витамина D у новорожденных и детей, известно, что доза витамина D 200 МЕ/сутки не сохраняет концентрации 25-OH-D >50 нмоль/л у новорожденных, концентрации, которая приписывается достаточному уровню витамина D у взрослых. 62 67 70-74 С другой стороны, было показано, что доза витамина D 400 МЕ/сутки сохраняет сывороточные концентрации на уровне >50 нмоль/л в грудных детей. 73 Также следует отметить, что применение жидких витаминов и препаратов, содержащих только витамин D, которые продаются в США, удобно для получения дозы 400 МЕ/сутки, а не 200 МЕ/сутки, препарата в каплях или мл.

ВОЗДЕЙСТВИЕ СОЛНЕЧНОГО СВЕТА И ВИТАМИН D

Исторические сложилось, что основной источник витамина D –это дермальный синтез из холестерина после воздействия ультрафиолетового света спектра B. Воздействие солнечного света на все тела в летнее время на протяжении 10 – 15 минут у взрослых с более светлой пигментацией кожи генерирует 10 000 – 20 000 МЕ витамина D3 в течение 24 часов; лицам с более темной пигментацией кожи требуется воздействие в 5-10 раз выше, чтобы произошло образование аналогичного количества витамина D3. 75-78 Степень УФ воздействия для синтеза витамина D зависит от многих факторов, помимо периода времени, проведенного на свежем воздухе. Эти факторы включают степень пигментации кожи, веса тела, географической широты пребывания, сезона, степени облачности, степени загрязнения воздуха, объема открытой кожи и степени УФ-защиты, включая одежду и защитные кремаs. 567779-81 Согласно Акту о качестве воздуха в жилых помещениях 1989г, сообщалось, что американцы в среднем проводят 93% своего времени в помещении, 82 что подтверждает высокую распространенность низких уровней 25-OH-D у взрослых американцев. 83 84 Недавно сообщалось о дефиците витамина D (что определено как концентрации 25-OH-D 3,6,9,58,85-96

Совокупность факторов, которые влияют на дермальный синтез витамина D, 27 наиболее значимым из которых является степень пигментации кожи, затрудняют определение соответствующего объема солнечного облучения для определенного младенца или ребенка. 97-99 Более того, чтобы минимизировать воздействие УФ-света, Центры контроля и профилактики заболеваний, с поддержкой многочисленных организаций, включая ААП и Американское Онкологическое Сообщество, запустили обширную кампанию по поддержанию общественного здравоохранения в 1998 для повышения осведомленности общественности о воздействии солнца и рисках развития различных видов рака. 100 Косвенные эпидемиологические сведения позволяют предположить тот возраст, в котором прямое воздействие солнца является даже более значимым, чем общее воздействие солнца за всю жизнь, для определения риска рака кожи. 101-105 Дерматологи активно обсуждают риски и потенциальные преимущества воздействия солнца и/или применения пероральных препаратов витамина D 97,99,106 ; но подавляющее большинство врачей соглашаются с текущим руководством ААА по минимизации воздействия солнечного света, которые включают рекомендации, что младенцев в возрасте менее 6 месяцев следует держать вне прямого солнечного света. Хотя ААП поощряет физическую активность и время, проведенное на открытом воздухе, следует предпочесть активность детей, которая минимизирует воздействие солнечного света, а на открытом воздухе следует надевать защищающую от солнца одежду и использовать солнцезащитные средства. 105 Согласно настоящему руководству, следует принимать пищевые добавки с витамином D в младенческом возрасте, детстве и подростковом возрасте.

БЕРЕМЕННОСТЬ, ВИТАМИН D И ПЛОД

По данным Института Медицины 1997 51 и Кокрановского 2002 107 , сделали вывод, что имеется ограниченный объем данные по требованиям к необходимым уровням витамина D в период беременности, несмотря на тот факт, что концентрации витамина D в организме матери преимущественно определяют уровень витамина D у плода и новорожденного ребенка. На фоне ограниченного потребления витамина D и воздействия солнечного света женщина может страдать от дефицита, что документально подтверждено в целом ряде исследований. 107-113

Недавно проведенное исследование показало, что пероральный прием витамина D мужчинами и небеременными женщинами на протяжении 4- 5-месяцев каждый раз повышало концентрации циркулирующего 25-OH-D приблизительно на 0.70 нмоль/л при приеме 40 МЕ потребляемого витамина D, 114,115 что соответствовало результатам предыдущего исследования, которое проводилось на беременных женщинах. В проведенных исследованиях, на основании кинетики витамина D, дополнение рациона беременных женщин пищевыми добавками с витамином D 1000 МЕ/сутки привело к повышению концентраций циркулирующего 25-OH-D на 12.5 -15.0 нмоль/л в материнской и пуповинной сыворотке крови по сравнению с участниками беременной крови, не получавшими пищевые добавки. 108-110 Материнские концентрации 25-OH-D в среднем варьировали от приблизительно 25 нмоль/л при исходном обследовании до 65 ± 17.5 нмоль/л через 230 дней беременности в группе женщин, получавших 1000 МЕ витамина D в сутки на протяжении последнего триместра. Это отличалось от концентраций 25-OH-D, которые составляли 32.5 ± 20.0 нмоль/л в контрольной группе, не получавшей пищевых добавок. Полученные данные предполагают, что беременным женщинам для достижения концентраций 25-OH-D >50 нмоль/л необходимы дозы, превышающие 1000 МЕ витамина D/сутки. 108-115 Значимость этих наблюдений для врачей, которые наблюдают детскую популяцию, выражается в понимании того, что если женщина, которая испытывает дефицит витамина D, рожает ребенка, ее ребенок тоже будет страдать от дефицита витамина.

Следует отметить, что женщины с повышенной пигментацией кожи или избегающие воздействия солнечного света на кожу, имеют больший риск дефицита витамина D, им может потребоваться дополнительный прием пищевых добавок с витамином D, особенно в период беременности и лактации. 71 В исследовании van der Meer et al, 116 >50% беременных женщин с более выраженной пигментацией в Нидерландах страдали от дефицита витамина D, что определено как концентрация 25-OH-D 117-120 На фоне тяжелой формы материнского дефицита витамина D у плода может развиться гиповитаминоз в утробе, что проявится после рождения. 71 Дополнение рациона 400 МЕ витамина D в сутки на протяжении последнего периода беременности оказывает минимальный эффект на концентрации циркулирующего 25-OH-D на организм матери и вынашиваемого плода. 112 Ребенок, не получавший пищевых добавок, рожденный от матери, страдающий от дефицита витамина D, быстрее достигнет дефицита, чем ребенок от матери, принимавшей витамины в период беременности. 71

Адекватный уровень питательного витамина D в период беременности является важным фактором для развития эмбриональной скелетной системы, образования зубной эмали и, возможно, общего эмбрионального роста и развития. 121 Получены доказательства, что уровень витамина D у матери оказывает долгосрочные эффекты на новорожденного. В недавно проведенном канадском исследовании Mannion et al по сравнению параметров роста у новорожденных, получавших материнское молоко и витамин D в период беременности, исследователи выявили зависимость между потреблением витамина D в период беременности и весом ребенка при рождении, но не между окружностью головы новорожденного или длиной тела при рождении. 122 При каждом употреблении дополнительных 40 МЕ витамина D наблюдалось сопутствующее увеличение тела на 11г при рождении. Другое исследование по изучению внутриматочного эффекта от материнского уровня витамина D выявило достоверную взаимосвязь между концентрациями 25-OH-D в пуповинной крови и окружностью головы в возрасте 3 и 6 месяцев, которая наблюдалась и после коррекции усугубляющих факторов. 109,111 Исследование, которое проводилось в США в 1990-е показало, что высокий уровень витамина D у женщины в период беременности был связан с повышенным содержанием минералов в костной ткани у детей в возрасте 9 лет. 123

Учитывая все больший объем данных о важности соответствующего уровня витамина D в период беременности не только для здоровья матери, но также для эмбрионального развития, 71 122 124 125 медицинские работники, которые специализируются в области акушерства, рассматривают возможности оценки материнского уровня витамина D, измеряя концентрации 25-OH-D у беременных женщин. В каждом индивидуальном случае, беременной женщине следует принимать витамин D3 в соответствующей дозе, что гарантирует достаточные уровни 25-OH-D в организме (>80нмоль/л). 25 ‘ 26 – 64 – 66 – 67 Сведения о том, что витамины для беременных, содержащие 400 МЕ витамина D3,оказывают незначительный эффект на концентрации циркулирующего 25-OH-D в организме матери, особенно в зимний период, следует сообщить всем медицинским работникам, которые ведут беременных женщин. 26 • 64 ‘ 71 • 115

ЭФФЕКТ ДОПОЛНЕНИЯ РАЦИОНА БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН ПИЩЕВЫМИ ДОБАВКАМИ С ВИТАМИНОМ D В ПЕРИОД ЛАКТАЦИИ НА УРОВЕНЬ ВИТАМИНА D У ГРУДНОГО РЕБЕНКА

Содержание витамина D в грудном молоке (соединение отцовского витамина D и 25-OH-D) связано с уровнем витамина D у кормящей женщины. 71-74,126 У кормящей женщины, получавшей 400 МЕ/сутки витамина D, содержание витамина D в грудном молоке варьирует от 73 74126-129 Новорожденные дети, которые получали грудное молоко, не получали пищевых добавок с витамином D или соответствующего воздействия солнечного света, имели повышенный риск развития дефицита витамина D и/или гиповитаминоза. 7 ‘ 10-12 ‘ 14 ‘ 18 ‘ 81 ‘ 130 Новорожденные с более темной пигментацией кожи были подвержены более высокому риску D, 131 этот факт объяснялся большим риском дефицита при рождении 132 и сниженным уровнем витамина D в молоке женщин, которые сами имели подобный дефицит. 127

Некоторые исследования были посвящены изучению эффекта витамина D на концентрации 25-OH-D у грудных детей. Потребление кормящими женщинами пищевых добавок с витамином D 1000 -2000 МЕ/сутки оказали незначительный эффект на уровень витамина D у грудного ребенка, по концентрациям 25-OH-D у новорожденных. 81133134 В 2 недавно проведенных исследований, в которых приняли участие кормящие женщины, получавшие пищевые добавки высокодозового витамина D (до 6400 МЕ/сутки), содержание витамина D в грудном молоке повысилось до концентраций 873 МЕ/л без каких-либо признаков материнской токсичности витамина D. 7374 Концентрации 25-OH-D у грудных детей женщин, получавших 6400 МЕ/сутки витамина D, повысились со средней концентрации 32 до 115 нмоль/л. Полученные результаты говорили в пользу грудных детей, получавших витамин D в дозе 300 – 400 МЕ/сутки, концентрации 25-OH-D у которых увеличивались со средней концентрации 35 до 107 нмол/л. Хотя концентрации витамина D в грудном молоке возможно увеличить при применении крупных доз пищевых добавок с витамином D, следует валидировать и подтвердить безопасность исследований по применению высокодозовых пищевых добавок кормящими женщинами на основании более крупных, репрезентативных популяций женщин в США. На сегодняшний момент невозможно дать универсальные рекомендации по потреблению пищевых добавок с высокодозовым витамином D кормящими женщинами. Поэтому необходимо давать новорожденным пищевые добавки.

ДОПОЛНЕНИЕ РАЦИОНА ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ ПИЩЕВЫМИ ДОБАВКАМИ С ВИТАМИНОМ D

Хотя это четкий и неоспоримый факт, что грудное молоко является наиболее питательным веществом для новорожденных в первый год жизни, 135-137 но имеются вопросы о приемлемости грудного молока как источника витамина D. 70,138 В связи с этим, в 2003 ААП опубликовала положение о добавлении в рацион витамина D, 1 рекомендуя всем грудным детям начать прием 200 МЕ витамина D/сутки в течение первых 2 месяцев после рождения.

При все большем понимании вредоносных эффектов от низкого уровня витамина D, до развития гиповитаминоза, продолжаются исследования в Северной Америке по изучению уровня витамина D у детей и приемлемых концентраций 25-OH-D в сыворотке крови. Отчет 2003г. по уровню сывороточного 25-OH-D у здоровых детей Аляски с возрасте от 6 до 23 месяцев показал, что 11% детей имели концентрации 139 140 30% новорожденных по-прежнему получали грудное молоко, и эти дети имели большую склонность к сывороточным концентрациям 25-OH-D 141 оценивал уровень витамина D у 84 грудных детей в штате Айова (широта 41°N). Из 34 грудных детей, которые не получали добавок витамина D, 8 (23%) детей имели сывороточную концентрацию 25-OH-D of 1 Это соответствовало данным отчета Института Медицины 1997 года. 51 Рекомендации, содержащиеся в этом отчете, о потреблении дозы 200 МЕ/сутки, преимущественно основаны на результатах исследования, которое показало, что среди грудных детей северного Китая, которые получали витамин D в дозе 100 или 200 МЕ/сутки не зарегистрировано случаев гиповитаминоза. 142 Но 17 из 47 детей и 11 из 37 детей, получавших 100 или 200 МЕ витамина D/сутки, соответственно, имели сывороточные концентрации 25-OH-D а

Дозировка
Bio-D-Mulsion (Biotics Research Laboratory, Rosenberg, TX;www.bioticsresearch.com) 1 капля содержит 400 МЕ b ; также выпускается как препарат 2000 МЕ/капля b ; препарат кукурузного масла
Carlson Laboratories (Arlington Heights, IL;www.carlsonlabs.com) 1 капля геля содержит 400 МЕ; также выпускается как гелевый препарат в каплях 2000-МЕ и 4000-МЕ и препаратов с одноразовой капельной дозой 400-МЕ, 1000-МЕ и 2000-МЕ b ; препарат сафлорового масла
Just D (Sunlight Vitamins Inc [дистрибьютор UnitDrugCo, Centennial, CO];www.sunlightvitamins.com) 1 мл содержит 400МЕ; препарат кукурузного масла
Поливитаминные препараты: поливитамины (препараты витаминов А, D и C) с 1 мл содержит 400 МЕ; различные препараты, которые содержат воду; могут также содержать пропиленгликоль и/или полисорбат 80

Следует отметить, что высокодозовые могут потребоваться препараты для лечения пациентов с гиповитаминозом на протяжении первых месяцев терапии или лечения пациентов с хроническими заболеваниями, например нарушенная абсорбция жира (кистозный фиброз), или пациентов, длительных принимающих препараты, которые влияют на метаболизм витамина D (например, противосудорожные препараты).

a Исследование Martinez et al 162 показало, что новорожденные и дети предпочитают масляные жидкие препараты, а препараты на основе алкоголя.

b Препараты с одноразовой капельной дозой могут более переноситься пациентами, имеющие проблемы по пероральному приему препаратов, но пациентам или врачам следует дать корректные инструкции по назначению этих капель, учитывая повышенный риск токсичности, ошибки в приеме или случайного потребления .

c Препараты, содержащие только витамин D, могут быть дороже поливитаминных препаратов и стать проблемой для поликлиник, которые выдают витамины новорожденным и детям. До настоящего момента были доступны только поливитаминные препараты; поэтому врачи уверенно назначают поливитамины лицам всех возрастных групп.

что возможно сохранить концентрации 25-OH-D >50 нмоль/, у младенцев, получавших только грудное молоко, применяя пищевые добавки D в дозе 400 МЕ/сутки, что составляет 1 чайную ложку рыбьего жира 52,54 , для которых историческим приоритетом является безопасность, профилактика и лечения гиповитаминоза. 5,6,143

Таким образом, на основании данных, что (1) дефицит витамина может возникнуть в ранний период жизни, особенно если беременные женщины испытывают дефицит, (2) у детей, не получавших пищевые добавки, наблюдаются крайне низкие концентрации 25-OH-D, особенно в зимние месяцы, когда у матерей наблюдается исключительно низкий уровень или дефицит витамина D, (3) объем солнечного облучения, который требуется для поддержания адекватной концентрации 25-OH-D у конкретного ребенка в любой момент времени, сложно определить, и (4) у грудных детей, получающих 400 МЕ витамина D/сутки, сывороточные концентрации 25-OH-D сохраняются на уровне >50 нмоль/л, если соблюдаются следующие рекомендации: дополнять рацион 400 МЕ витамина D/сутки следует с первых дней жизни и продолжать на протяжении всего детства.

Любой грудной ребенок, независимо от того, получает ли искусственные смеси, должен получать 400 МЕ витамина D, так как маловероятно, что грудной ребенок способен употреблять 1 литр (

1 кварта) искусственной смеси в сутки, количество, которое обеспечит организм 400 МЕ витамина D.

ФОРМЫ ПИЩЕВЫХ ДОБАВОК С ВИТАМИНОМ D

Существуют 2 формы витамина D, которые используют как пищевые добавки: витамин D2 (эргокальциферол, растительного происхождения) и витамин D3 (холекальциферол, получаемый из рыбы). Было показано, что витамин D3 имеет большую эффективность по повышению концентраций циркулирующего 25-OH-D при определенных физиологических условиях. 144 В настоящее время большинство обогащенных молочных продуктов и витаминных добавок содержат витамин D3. В настоящее время в США продаются препараты, содержащие только витамин D, помимо поливитаминных жидких добавок, которые обеспечивают соответствующие концентрации 400 МЕ/мл (см. Таблицу 2). Некоторые препараты также содержат 400 МЕ/капля, но такие препараты следует назначать с осторожностью; следует давать четкие инструкции и показывать, как использовать подобные препараты, так как если использовать за один раз дозу в несколько капель, существует риск передозировки.

Новые препараты, содержащие только витамин D, особенно применимы для грудных детей, которым не требуются поливитамины добавки. Приобретение и применение только витамина D или в комбинации с витаминами A и C (как сегодняшние препараты) является малозатратным. Педиатры и иные медицинские работники должны выполнять особую программу по применению питательных добавок в клиниках для женщин, новорожденных, дети, которые предоставляют добавки с витамином D грудным детям. Текущие препараты, при корректном назначении дозировок, имеют низкий риск передозировки и токсичности витамина D для ребенка, хотя в любом случае следует проявлять осторожность. Медицинские работники должны дать четкие инструкции по корректному применению и дозировкам препарата. 145 Препараты, которые содержат высокие концентрации витамина D, следует назначать лишь при условиях тщательного мониторинга уровня витамина D и тем пациентам, которые требуются подобные препараты (например, пациенты с нарушенной абсорбцией жира или длительно принимающие противосудорожные препараты).

НОВОРОЖДЕННЫЕ, ПОЛУЧАЮЩИЕ ИСКУССТВЕННЫЕ СМЕСИ И ДОБАВКИ С ВИТАМИНОМ D

Все искусственные смеси для новорожденных, которые продаются на территории США, должны содержать минимальную концентрацию витамина D 40 МЕ/100ккал (258 МЕ/л смеси 20 ккал/унция) и максимальную концентрацию витамина D3 100 МЕ/100ккал (666 МЕ/л смеси 20 ккал/унция). 146 Все искусственные смеси, которые продаются на территории США, содержат как минимум 400 МЕ/л витамина D3. 147 Так как большинство новорожденных, которых кормили искусственными смесями, употребляют приблизительно 1 литр или 1 кварту искусственной смеси после первого месяца жизни, они получают витамин D в дозе 400 МЕ/сутки. Как было сказано ранее, новорожденные, получавшие смесь грудного молока и искусственной смеси, должны получать пищевые добавки с витамином D 400 МЕ/сутки, чтобы обеспечить соответствующий уровень. Как детей прекращают кормить грудью и/или искусственной смесью, следует поощрять употребление молока, обогащенного витамина D, чтобы ребенок получал как минимум 400 МЕ витамина D/сутки. Любой грудной ребенок, который получает 9 ‘ 85-88 ‘ 90 ‘ 94 ‘ 150-152 В одном исследовании, в котором использовали определение недостаточности витамина у взрослых как сывороточная концентрация 25-OH-D 153 При изучении распространенности дефицита витамина D у подростков, исследования, проведенные в Северной Америке, показали, что сывороточные концентрации 25-OH-D 3 ‘ 86 ‘ 87 ‘ 151 ‘ 152 По результатам проведенных исследований, темнокожие подростки имеют достоверно более низкий уровень 25-OH-D, чем представители Европеоидной расы. Хотя не зарегистрировано больших групп подростков с гиповитаминозом, обусловленным дефицитом витамина D, частота случаев по-прежнему увеличивается. 15

Обратная зависимость повышенного уровня PTH и снижения концентраций 25-OH-D была выявлена у детей более старшего возраста и подростков. 9152 Исследование по изучению недостаточности витамина D у темнокожих детей в возрасте от 6 до 10 лет в Питтсбурге, Пенсильвания, выявило, что сывороточные концентрации PTH снижались по фоне повышения сывороточных концентраций 25-OH-D и достигали фазы плато на фоне сывороточных концентраций 25-OH-D >75 нмоль/л. 150 В Бостоне, Массачусетс, Gordon et al 152 выявили, что 24.1% здоровых подростков в перекрестной когорте имели дефицит витамина D (концентрация 25-OH-D 89 в когорте финских девочек пубертатного и препубертатного периода. Исследователи также выявили достоверное снижение волюметрической минеральной плотности костной ткани дистального отдела лучевой кости и диафиза большеберцовой кости y девочек с дефицитом витамина D (согласно концентрациям 25-OH-D 58 с участием 212 финских девочек раннего подросткового возраста (в возрасте 11-12 лет), которых рандомизировали для применения 0, 200 или 400 МЕ витамина D/сутки на протяжении 12 месяцев. 1 год спустя минеральная плотность бедренной кости увеличилась на 14.3% и 17.2% у девочек, получавших 200 и 400 МЕ витамина D, соответственно, по сравнению с участницами группы плацебо.

Степень дефицита D определялась на основании отчетов, полученных из других регионов мира, включая детей и подростков, проживающих в Северной Греции 94 и Германии 57 , и подростков, проживающих в Пекине, 153 Турции, 88 Финляндии 58 и Ирландии. 95 На фоне более низких концентраций 25-OH-D, коррелирующих с концентрациями PTH, дефицит витамина D может привести к вторичному гиперпаратиреозу.

Это заболевание может привести к истощению минеральной плотности костной ткани, особенно в периоды форсированного роста, и привести к длительным вредоносным эффектам.

При оценке минерализации костной ткани как функции уровня витамина D у подростков, результаты целого ряда исследований в США и Европе показали на неблагоприятный эффект более низких концентраций 25-OH-D на здоровье костной ткани. 58 ‘ 89 ‘ 154 ‘ 155 Девочки-подростки, имеющие сывороточные концентрации 25-OH-D >40нмоль/л, имели повышенную минеральную плотность лучевой кости, локтевой и большеберцовой ткани, 152 хотя это расходилось с результатами изучения других участков тела. 154 Для определения сывороточного уровня 25-OH-D, который поспособствует оптимальному здоровью костной ткани у детей более старшего возраста и подростков, потребуется проведение дополнительных исследований.

Хотя потребление 1 кварты (32 унции) молока, обогащенного витамина D, обеспечит организм 400 МЕ витамина D3/сутки, очевидно, что популяция подростков употребляет намного меньшее количество молока, обогащенного витамином D. 155-157 В США потребление молока девочками подросткового возраста снизилось на 36% с период с 1977-1978 до 1994-1998. 156 Употребление обогащенных сухих завтраков (1/2 чашки сухого завтрака) и 1 яйца (желток) обеспечит организм приблизительно 40 МЕ витамина D3. С учетом питания многих детей и подростков затруднительно получать с питанием 400 МЕ витамина D. 157 Таким образом, детям более старшего возраста и подросткам следует ежедневно принимать поливитамины или препарат, содержащий только витамин D, содержащие 400 МЕ витамина. Требуется провести дополнительные исследования, чтобы изучить оптимальный уровень витамина D у детей более старшего возраста и подростков, и возможность постоянного сохранения этого уровня с помощью надлежащего питания и дополнения рациона добавками с витамином D в дозе 400 МЕ/сутки.

Помимо надлежащего приема витамина D, следует назначить добавки с кальцием для оптимального синтеза и образования костной ткани. 87 Для оценки приемлемости дополнения рациона различными витаминами, минеральными и нутриентами, включая витамин D и кальций важно знать то, как питается пациент. 3,91 Детям и подросткам, имеющим повышенный риск развития гиповитаминоза и дефицита витамина D, включая пациентов с усиленной пигментацией кожи, избегающих воздействия солнечного света, имеющих хронические заболевания, например нарушения абсорбции жира (кистозный фиброз и т.д) и пациентов, которых требуется прием противосудорожных препаратов (которые индуцируют цитохром P450 и другие ферменты, которые могут привести к катаболизму витамина D), могут потребоваться даже более высокие дозы, превышающие дозу витамина D 400 МЕ/сутки. 158-161

КРАТКИЙ ОБЗОР РУКОВОДСТВА

Для профилактики гиповитаминоза и дефицита витамина D у здоровых младенцев, детей и подростков рекомендуется потребление витамина D как минимум 400 МЕ/сутки. Для удовлетворения диетических требований было предложено следующее:

1. Новорожденные дети, получавшие или частично получавшие грудное молоко, должны получать пищевые добавки с 400 МЕ/сутки, начиная с первых дней жизни. Дополнение рациона пищевыми добавками с витамином D следует продолжать, пока новорожденного не отнимают от груди, и он получает как минимум 1 л/сутки 1 кварту/сутки искусственной смеси, обогащенной витамином D, или цельного молока. Цельное молоко не следует давать детям в возрасте до 12 месяцев. Детям в возрасте от 12 месяцев до 2 лет, имеющих проблемы избыточного веса или ожирения или анамнезом ожирения, дислипидемии или сердечно-сосудистого заболевания, следует давать молоко со сниженным содержанием жира. 163

2. Все дети, не получавшие грудного молока, а также дети более старшего возраста, которые потребляли 50 нмоль/л (20 нг/мл).

5. Дети, имеющие повышенный риск дефицита витамина D , например дети с хроническим нарушением абсорбции жира и постоянно принимающие противосудорожные препараты, могут по-прежнему страдать от дефицита витамина D, несмотря на потребление витамина D 400МЕ/сутки. Подобным детям могут потребоваться высокие дозы добавок с витамином D для достижения нормального уровня витамина D, и уровень витамина можно определить с помощью лабораторных тестов (например, определение сывороточных концентраций 25- OH-D и PTH и показателей минеральной плотности кости). Если назначают добавки с витамином D, уровни 25-OH-D следует измерять повторно с 3-месячными интервалами до достижения нормальных уровней. Каждые 6 месяцев следует проводить мониторинг уровней PTH и показателей минеральной плотности кости до нормализации значений.

6. Педиатры и другие медицинские работники должны стремиться к назначению добавок витамина D всем детям сообщества, особенно детям, имеющим наибольший риск.

COMMITTEE ON NUTRITION, 2007-2008

*Frank R. Greer, MD, Chairperson Jatinder J. S. Bhatia, MD Stephen R. Daniels, MD, PhD Marcie B. Schneider, MD Janet Silverstein, MD Nicolas Stettler, MD, MSCE Dan W. Thomas, MD

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

US Department of Agriculture Laurence Grummer-Strawn, PhD

Centers for Disease Control and Prevention Rear Admiral Van S. Hubbard, MD, PhD

National Institutes of Health Valerie Marchand, MD

Canadian Paediatric Society Benson M. Silverman, MD

источник

Читайте также:  Витамин д3 аква для детей до года