Меню Рубрики

Дефицит витамина д у детей клинические рекомендации

Витамин D – один из ключевых факторов развития и сохранения здоровой костной ткани в течение всей жизни человека. Его основная функция – регуляция содержания кальция в организме. При дефиците витамина D у маленьких детей развивается рахит, а у старших детей и взрослых – остеомаляция. Исследования последних лет показывают, что дефицит витамина D играет роль в развитии сердечно-сосудистых, аутоиммунных и онкологических болезней, сахарного диабета второго типа, инфекционной патологии.

Каковы источники витамина D?

Витамин D уникален тем, что может образовываться в коже под действием солнечного света. Помимо этого, витамин D присутствует в пище, но в небольшом количестве. Бывают две формы витамина D – D3 и D2, действие которых примерно одинаковое. Витамин D3 содержится в достаточном количестве в немногих продуктах, среди которых рыбий жир (400 – 1000 МЕ в чайной ложке), жирная рыба (скумбрия, лосось, сардина, тунец – содержание 250 – 300 МЕ/100 г), яичный желток (20 МЕ в одном курином желтке), говяжья печень. Витамин D2 может быть получен из грибов (100 МЕ/100 г свежих грибов), дрожжей и некоторых растений. В грудном молоке содержится всего 15 – 50 МЕ витамина D в 1 л, что не может удовлетворить потребности ребенка.

Также существуют искусственно обогащенные витамином D продукты – детские молочные смеси (400 МЕ/1000 мл), молоко, йогурты, сливочное масло, сыр, хлеб, каши и даже пиво.

Могут ли естественные источники обеспечить потребности в витамине D?

На образование витамина D в коже под действием солнечного света влияют географическая широта, время года, время суток, облачность и степень загрязнения воздуха. Учитывая географическое положение России, в нашем регионе витамин D образуется в коже в достаточном количестве только в летние солнечные дни. При этом ребенок должен находиться под прямыми солнечными лучами не менее 30 минут в неделю, если он одет только в подгузник, или 2 часа в неделю – если открыты только лицо и кисти. У людей с темной кожей способность к продукции витамина D ниже, так как меланин служит барьером для солнечного света. При этом нельзя забывать, что педиатры не рекомендуют детям младше 6 месяцев находиться под прямыми солнечными лучами, так как это повышает риск рака кожи.

Ребенок, который находится на искусственном вскармливании и съедает не менее 1 л молочной смеси ежедневно, получает около 400 МЕ витамина D в сутки. Грудное молоко потребности в витамине D не удовлетворяет. Старшие дети с пищей в среднем получают 150 – 250 МЕ витамина D в сутки. Потребность растущего организма в витамине D при этом в 5 – 10 раз выше, и это в первую очередь касается детей раннего и подросткового возраста.

Уменьшается ли выработка витамина D в коже при использовании солнцезащитных кремов?

&> Да, солнцезащитный крем с SPF 8 и выше уменьшается выработку витамина D в коже на 95%.

Может ли организм сформировать запас витамина D впрок?

Витамин D относится к жирорастворимым витаминам. «Лишний» витамин D запасается в жировой ткани, может храниться так в течение нескольких месяцев и расходоваться по мере необходимости. Поэтому некоторые педиатры назначают витамин D 1 раз в неделю, 1 раз в месяц или даже 1 раз в 6 месяцев.

Сформировать запас витамина D можно и в результате пребывания на солнце. Например, у людей, работающих летом под прямыми солнечными лучами, образуется такое количество витамина D, которого хватает на несколько зимних месяцев.

Чем опасен дефицит витамина D?

В результате дефицита витамина D возникают деформации костей (развивается рахит), повышается риск переломов. Дети с дефицитом витамина D обычно более раздражительны, хуже развиваются (позже начинают ходить), у них снижен аппетит. Этим проявлениям сопутствуют задержка прорезывания зубов и патология зубной эмали.

Как можно определить, есть ли дефицит витамина D у ребенка или взрослого?

Кроме симптомов, которые заставляют предположить дефицит витамина D, существует возможность сдать анализ на содержание кальцидиол – одной из форм витамина D. В норме уровень кальцидиола должен составлять от 50 до 150 нмоль/л.

Какие препараты доступны в России для профилактики дефицита витамина D?

В России доступны капсулы для детей с рождения Д3вит беби, в каждой из которых содержится 200 МЕ (5 мкг) витамина D3, масляный раствор витамина D3 (Вигантол), который содержит 20000 МЕ витамина D3 в 1 мл, водный раствор витамина D3 (Аквадетрим), который содержит 15000 МЕ витамина D3 в 1 мл, масляный раствор витамина D3 для приема внутрь и внутримышечного введения (Витамин D3 БОН), который содержит 200000 МЕ в 1 мл. В нескольких исследованиях показано, что биодоступность витамина D сходна при приеме как масляного раствора витамина D, так и витамина D в форме порошка и водного раствора. Более того, у некоторых детей, имеющих болезни кишечника, всасывание масляного раствора витамина D даже менее эффективно по сравнению с порошком и водным раствором.

В каких дозах необходимо давать витамин D для профилактики дефицита витамина D?

Ребенку, который питается молочной смесью нужно назначить 400 МЕ витамина D, если он получает меньше 1 л смеси в сутки. Всем детям первого года жизни, находящимся на грудном и смешанном вскармливании, необходимо с первых дней жизни назначить 400 МЕ. Эти рекомендации касаются и недоношенных детей.

Дети старше 1 года и взрослые должны получать 600 МЕ витамина D ежедневно.

Нужно ли прекращать профилактический прием витамина D в летнее время?

Учитывая северное расположение России (например, Москва находится на 55° северной широты), профилактический прием витамина D рекомендуется продолжать вне зависимости от времени года.

Возможна ли передозировка витамином D, если долго находиться на солнце?

Если человек находится на солнце долго, избыточный витамин D3, образовавшийся в коже, начинает разрушаться, поэтому передозировки витамином D случиться не может.

Чем опасна передозировка витамина D?

Токсические реакции от приема витамина D крайне редки. Доказано, что однократный прием 300000 МЕ витамина D (это, например, 2 флакона аквадетрима) безопасен. Как правило, токсические реакции случаются у детей с редкими врожденными нарушениями метаболизма витамина D и у людей, страдающих саркоидозом. Симптомы передозировки витамина D – это тошнота, рвота, жажда, нарушение функции почек.

источник

Пост о профилактике дефицита витамина Д

В последние год-два на педиатрических конференциях регулярно говорят о том, что готовятся к выходу Национальные клинические рекомендации по профилактике дефицита витамина Д у детей. В прошлом году был в Ярославле на конференции — обещали что вот-вот выйдут. Пару недель назад был на ивановской конференции — снова обещают что скоро выйдут. Исследование «Родничок» (см ниже), завершившееся еще в октябре 2015, показало почти тотальный дефицит витамина Д у российских детей, поэтому проблема весьма актуальна. Но единых общероссийских рекомендаций для детских врачей все нет.

Между тем необходимость единого координирующего документа — назрела давно. Сейчас педиатры назначают витамин Д как кому бог на душу положит:
* одни не назначают его вообще, другие назначают в лечебных дозах без показаний
* одни назначают его только детям на ГВ (считают что в смесях его достаточно), другие всем подряд
* одни назначают круглый год, другие считают что летом достаточно «кожного» витамина, который вырабатывается под действием солнечных лучей
* одни начинают давать с роддома, другие с 2-3 месяцев жизни
* одни рекомендуют давать до 1 года, другие до школы, третьи говорят — нужен пожизненный прием, и тд. Каждый основывается на личном опыте, на разрозненных научных публикациях, на советах медпредставителей и прочих ненадежных источниках информации.

Обогащения продуктов питания витамином Д для тотальной профилактики, которая давным-давно проводится в развитых странах (в основном добавляют витамин Д во все магазинное молоко, из расчета 400 МЕ на 1 литр) — в России пока, видимо, не предвидится.

Одним словом, с профилактикой все грустно — кто в лес, кто по дрова. Но и с диагностикой-лечением рахита не лучше. Ряд педиатров, неврологов и других врачей пытается выставлять диагноз только на косвенных ненадежных признаках, типа лысинки на затылке или отрицательной пробе мочи по Сулковичу (подробнее писал тут: https://vk.com/wall10208768_2752). Почти никто не смотрит уровень кальция, фосфора, щелочной фосфатазы в сыворотке крови, уровень 25-OH витамина D https://www.invitro.ru/analizes/for-doctors/487/2849/ . Ну и совсем уж никто, кажется, не назначает рентгенограммы при рахите, которые, вообще-то, являются обязательным компонентом диагностики http://emedicine.medscape.com/article/985510-workup#c9

Лечебные дозы назначаются «на глазок». Про «штосс-терапию» (назначение высоких доз витамина Д, по 150 000 — 600 000 МЕ, раз в три месяца) почти никто из педиатров не знает. И тд и тд.

Вот сколько проблем может решить публикация клинических рекомендаций по витД. В 2015 году были опубликованы такие рекомендации для терапевтов (см ниже), очень ждем теперь педиатрические.

А пока основные моменты можно прочесть в Глобальных Рекомендациях (см ниже). Они, правда, доступны только на английском, и юридической силы в РФ не имеют, но зато очень современные и строго соответствуют критериям доказательной медицины.

PS Нисколько не претендую на роль эксперта в этом вопросе, но лично я назначаю своим пациентам на ГВ витамин Д с самого роддома по 1 капле (500 МЕ) Аквадетрима или Вигантола круглый год, и по 2 капли (1000 МЕ) в малосолнечный период с октября по апрель. При этом литр адаптированной смеси содержит около 1 капли Аквадетрима, поэтому детям на ИВ нужно на 1 каплю меньше (летом хватит его в смеси, зимой к смеси плюс одну каплю каждый день).

Рекомендую продолжать ежедневный прием витамина Д по 1-2 капли ребенку до 3-7 лет (насколько терпения родителей хватит). Рекомендую принимать по 1-2 капли витамина Д кормящим матерям (для обеспечения их собственных потребностей, которые возрастают при ГВ). И когда меня спрашивают о детях любого возраста «какие витамины подавать?» — делаю акцент на фруктах и витамине Д, по 1-2 капли в день в любом возрасте.

PPS Любителям заменять введение препаратов витамина Д ультрафиолетом (типа зачем нам «химия», когда есть «натуральный» путь профилактики) посвящается эта цитата из Консенсуса:

«Не существует безопасного для населения порога УФ-облучения, позволяющего вырабатывать достаточное количество витамина D, не увеличивая при этом риск развития рака кожи».

Литература для врачей и родителей, желающих более подробно разобраться в этих вопросах:

источник

&nbsp Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 5 лет)Профессиональные ассоциации:

Российская ассоциация эндокринологов

Перерасчет концентрации 25(ОН)D: нг/мл х 2,496 => нмоль/л.

&nbsp Перерасчет дозы колекальциферола: 1 мкг = 40 МЕ

&nbsp Витамин D – жирорастворимый витамин, принимающий участие в регуляции кальций-фосфорного обмена, иммунитета, противоопухолевой защиты и многих других функций организма.

  • контроль кальций-фосфорного обмена,
  • модуляция клеточного роста,
  • нервно-мышечная проводимость,
  • иммунная защита,
  • воспалительные реакции.

Причины дефицита витамина D:

  • выше 35 параллели в ноябре-марте кожа не вырабатывает витамин вне зависимости от проводимого на солнце времени;
  • применение солнцезащитных кремов снижает синтез витамина D в коже на 95-98%;
  • генетические различия метаболизма или традиции приводят к высокой частоте рахита у выходцев из Азии, Африки и Ближнего Востока;
  • избыточная масса тела приводит к депонированию витамина в клетчатке;
  • нарушение переваривания и всасывания жиров при синдромах мальабсорбции;
  • бариатрические операции;
  • потеря с мочой при нефротическом синдроме;
  • вмешательство лекарственных препаратов в метаболизм;
  • повышенное превращение 25(ОН)D в 1,25(ОН)2D при гранулематозных заболеваниях и первичном гиперпаратиреозе.

Группы риска тяжёлого дефицита витамина D, подлежащие биохимическому скринингу:

  • Заболевания костей: рахит; остеомаляция; остеопороз; гиперпаратиреоз.
  • Пожилые >60 лет с падением или низкоэнергетическим переломом в анамнезе.
  • Ожирение с ИМТ 30 кг/м2 и более; пациенты после бариатрических операций.
  • Беременные и кормящие с факторами риска или не принимающие препараты витамина D.
  • Беременные с темной кожей, ожирением, гестационным диабетом, минимальным нахождением на солнце.
  • Дети и взрослые с темным оттенком кожи: жители или выходцы из Азии, Индии, Африки.
  • Хроническая болезнь почек (СКФ
  • Печеночная недостаточность II-IV стадии.
  • Синдромы мальабсорбции: воспалительные заболевания кишечника; бариатрические операции; радиационный энтерит; муковисцидоз.
  • Гранулематозные заболевания: саркоидоз; туберкулез; гистоплазмоз; бериллиоз; коккцидиомикоз
  • Приём лекарственных препаратов: глюкокортикоиды; антиретровирусные; противогрибковые; холестирамин; противоэпилептические.

&nbsp Уровень 25(OH)D менее 30 нг/мл отмечается у 74-83.2% женщин в постменопаузе (РФ).Беременные и кормящие, принимающие пренатальные витаминные комплексы и препараты кальция, в зоне риска дефицита витамина D.Дефицит витамина у 100% пожилых с остеопоротическим переломом.В РФ недостаточность витамина D характерна для всех возрастных групп.

&nbsp E55 Недостаточность витамина D;E55.9 Недостаточность витамина D неуточненная;M83 Остеомаляция у взрослых;

&nbsp По уровню 25(ОН)D:Адекватные уровни ≥30 нг/мл (≥75 нмоль/л)Недостаточность ≥20 и(≥50 иДефицит (Выраженный дефицит (Уровни с возможным проявлением токсичности витамина >150 нг/мл (>375 нмоль/л)

&nbsp Нарушение кальций-фосфорного и костного обменов.Снижение всасывания кальция в кишечнике сопровождается увеличением ПТГ — вторичным гиперпаратиреозом.Изолированные или генерализованные боли, неприятные ощущения в костях и мышцах.Миопатии проявляются мышечной слабостью, особенно в проксимальных группах, трудностями при ходьбе, поддержании равновесия и склонностью к падениям.

&nbsp Нет характерных для дефицита физикальных изменений.Возможны деформации скелета после перенесенного в детстве рахита: башенный череп, дугообразно изогнутые длинные кости нижних конечностей, реберные «чётки», деформация грудной клетки и др.У взрослых возможна деформация грудной клетки и нижних конечностей, кифоз.

&nbsp Не рекомендуется широкий популяционный скрининг дефицита.Скрининг на дефицит витамина D показан только при наличии факторов риска его развития.Статус витамина D определяется по уровню общего 25(ОН)D в сыворотке крови.Концентрация 25(OH)D в динамике определяется одним и тем же методом из-за высокой вариабельности внутри и между методами. Международная программа стандартизации определения витамина D — DEQAS.Определение 25(OH)D после лечебных доз препаратов от 7 000 МЕ/сут нативного витамина D рекомендуется проводить через 3 дня после последнего приёма.При использовании профилактических и поддерживающих доз не требуется перерыва перед определением концентрации.Время полужизни основной формы витамина D 2-3 недели.Целесообразна оценка основных параметров фосфорно-кальциевого обмена исходно и после коррекции: кальций общий и ионизированный, фосфор, паратгормон в крови, кальций и креатинин в суточной моче, расчёт СКФ.Дефицит витамина D соответствует 25(ОН)D (50 нмоль/л), недостаточность — от 20 до 30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л), адекватные уровни — 30-100 нг/мл (75-250 нмоль/л). Рекомендуемые целевые значения 25(ОН)D при коррекции дефицита витамина D — 30-60 нг/мл (75-150 нмоль/л).Даже чрезмерная инсоляция не приводит к повышению 25(ОН)D в крови выше 100 нг/мл, нет доказательств токсичности витамина D при 25(ОН)D при уровне ниже 100 нг/мл (250 нмоль/л), токсичность возможна при 25(ОН)D выше 150 нг/мл (375 нмоль/л).Для оценки статуса витамина D не рекомендуется измерение уровня 1,25(ОН)2D в сыворотке крови, но применяется при заболеваниях, связанных с нарушениями метаболизма витамина D и фосфатов, экстраренальной активностью фермента 1α-гидроксилазы.Концентрация 1,25(ОН)2D до 1000 раз ниже 25(ОН)D, время полужизни около 4 часов, не отражает запасы витамина D в организме.При дефиците витамина D и/или кальция сывороточные уровни 1,25(ОН)2D в норме или выше референсных значений, что является следствием вторичного гиперпаратиреоза.

Читайте также:  Как правильно давать витамин д детям

&nbsp Для лечения дефицита витамина D рекомендуется колекальциферол (D3).В РФ не зарегистрированы «взрослые» таблетки и капсулы, капсулы 50 000 МЕ.

&nbsp Коррекция дефицита витамина D — 25(OH)D менее 20 нг/мл (перорально):1. 50 000 МЕ еженедельно 8 недель: Вигантол или Аквадетрим 100 кап/нед или 50 кап 2 раза в неделю.
2. 200 000 МЕ ежемесячно 2 месяца: Вигантол 10 мл (флакон) 1 раз в месяц.
3. 150 000 МЕ ежемесячно 3 месяца: Аквадетрим 10 мл (флакон) 1 раз в месяц.
4. 7 000 МЕ в день 8 недель: Вигантол или Аквадетрим по 14 капель в день.Если восполнение дефицита витамина D не приводит к повышению 25(OH)D в сыворотке необходимо исключить целиакию и стёртые формы муковисцидоза.Для предупреждения рецидива дефицита витамина D за рубежом рекомендуют прием 50 000 МЕ каждые 2 недели. Отечественные эксперты предлагают однократно еженедельно 10 000-15 000 МЕ (20-30 кап) колекальциферола.Коррекция недостатка витамина D — 25(OH)D 20-29 нг/мл (перорально):1. 50 000 МЕ еженедельно 4 недели: Вигантол или Аквадетрим 100 кап/нед или по 50 кап 2 раза в неделю.
2. 200 000 МЕ однократно внутрь: Вигантол 10 мл (флакон).
3. 150 000 МЕ однократно: Аквадетрим 10 мл (флакон).
4. 7 000 МЕ в день 4 недели: Вигантол или Аквадетрим 14 капель в день.У пациентов групп риска костной патологии коррекция недостаточности начинается с половинной суммарной насыщающей дозы колекальциферола в 200 000 МЕ с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы.При ожирении, синдроме мальабсорбции, приёме нарушающих метаболизм витамина D препаратов целесообразны высокие дозы колекальциферола — 6 000 -10 000 МЕ ежедневно под контролем уровня 25(OH)D в сыворотке крови для коррекции доз.

&nbsp Всем показано адекватное возрасту потребление кальция с пищей, при недостаточном потреблении кальция — применение добавок кальция.Возрастные нормы потребления кальция

  • 700 мг до 3 лет
  • 1000 мг 4 — 10 лет и 16 — 50 лет
  • 1300 мг 10 — 16 лет
  • 1000-1200 мг женщины в менопаузе или старше 50 лет
  • 1000-1300 мг беременные и кормящие

Суточную потребность в кальции покрывают 3 порции молочных продуктов любой жирности.Одну порцию кальция содержит:

  • 100г творога;
  • 200мл молока или кисломолочных продуктов;
  • 125г йогурта;
  • 30г сыра.

Обычная столовая вода в сутки даёт около 370 мг кальция, в бутилированной воде содержание Са минимально.При достаточном поступлении кальция с пищей, рекомендуется дополнительный прием препаратов в необходимых возрастных дозах.При лечении остеопороза, гипопаратиреоза и др. заболеваний потребность в кальции может быть выше рекомендуемой для конкретного возраста.Препараты кальция выпускаются в виде нескольких кальциевых солей и различных форм (жевательные таблетки, капсулы, таблетки с кишечнорастворимой оболочкой, растворимые таблетки).При определении необходимой дозы Са учитывается только содержание в таблетке иона кальция:

  • в 500 мг таблетки кальция глюконата — 45 мг иона,
  • в 500 мг таблетки кальция цитрата – 200 мг иона,
  • в 895 мг таблетки кальция карбоната – 500 мг иона.

Ни одна из солей Са не имеет преимуществ, но биодоступность их различна, так кальция карбонат необходимо принимать во время или после еды, когда максимальна выработка соляной кислоты.Не доказаны преимущества приёма кальция совместно с другими микроэлементами.Повышенное потребление кальция может приводить к гиперкальциурии, нефролитиазу и повышению риска сердечно-сосудистых осложнений, но нет убедительных доказательств повышения риска инфаркта миокарда на фоне суточных 1000 мг препарата кальция у женщин менопаузального возраста.В настоящее время кальцификация сосудистой стенки считается независимой от уровня кальция в крови или его потребления.

&nbsp Назначаются только под контролем уровней кальция в крови и моче.Принимаемые одновременно с 800-1000 МЕ нативного витамина D в сутки создают угрозу развития гиперкальциемии/гиперкальциурии.Активные метаболиты и их аналоги – кальцитриол и альфакальцидол не рекомендуются при возможности применения нативного витамина D.Показания к назначению активных метаболитов витамина D:

  • Терминальная хроническая почечная недостаточность
  • Гипопаратиреоз
  • Псевдогипопаратиреоз
  • Выраженная гипокальциемия
  • Хроническая болезнь почек с СКФ менее 60 мл/мин
  • Возраст старше 65 лет
  • Высокий риск падений у пожилых пациентов
  • Прием препаратов, нарушающих метаболизм витамина D
  • В комбинированной терапии остеопороза при неэффективности применения антирезорбтивного препарата+ нативного витамина D.

При относительных показаниях важно понимать разницу в назначении пожилым пациентам с недостатком и дефицитом витамина D колекальциферола и терапией альфакальцидолом, независимо от уровня 25(OH)D в сыворотке.Фармакокинетика и гиперкальциемическое преимущество альфакальцидола более предсказуемы, нежели действие колекальциферола.Альфакальцидол остаётся эффективным при снижении СКФ, а кальцитриол – D-гормон одинаково эффективен даже при тяжёлых поражениях печени.В КИ активные метаболиты витамина D и аналоги продемонстрировали большую эффективность в сравнении с нативным витамином D для снижения риска падений, особенно при снижении СКФ.При установленном дефиците 25(OH)D обязательно проводится начальное лечение нативным витамином D, не исключение пациенты с терминальной стадией ХПН и диабетической нефропатией.Активные метаболиты витамина D, зарегистрированные в РФ:

  • Альфакальцидол 0.25 мкг, 0.5 мкг и 1 мкг (капс, таб); р-р для приема внутрь по 5 и 10 мл (9 мкг/1 мл) во флаконе-капельнице; р-р для в/в 0.5 и 1 мл (2 мкг/1 мл) амп.
  • Кальцитриол 0,25 мкг и 0,5 мкг (капс)
  • Парикальцитол 1 мкг, 2 мкг (капс); р-р для в/в 1 мл (5 мкг/1мл) амп

источник

Разговор о «витамине солнца» крайне актуален в наши дни. Ведь дефицит витамина D представляет собой глобальную проблему здравоохранения, затрагивающую почти 1 миллиард человек во всем мире. Наиболее известными последствиями недостаточного количества витамина D в организме являются рахит у детей и остеомаляция у взрослых. Но это далеко не единственные проблемы, связанные с нехваткой этого витамина. Последствия ее могут быть многочисленны и включают заболевания опорно-двигательной системы, нарушения обмена веществ, рак, сердечно-сосудистые заболевания, аутоиммунные заболевания, повышенную чувствительность к инфекциям, когнитивные расстройства, повышение риска развития инсулинорезистентности и многие другие.

Витамин D относится к группе жирорастворимых витаминов. Он естественным образом присутствует лишь в очень ограниченном количестве продуктов питания, таких как печень трески, лосось, сельдь, сом, рыбий жир (представляющий собой комбинацию витаминов A и D, которую получают из печени трески и продают в аптеке в виде капсул), сливочное масло, молоко, сметана и некоторые другие. Также его синтез происходит в организме человека при попадании на кожу ультрафиолетовых лучей солнечного света. Но витамин D, получаемый из продуктов питания и в виде пищевых добавок, а также образующийся при пребывании на солнце, биологически инертен. Для его активации и превращения в активную форму в организме должны пройти два процесса гидроксилирования.

Первый этап гидроксилирования происходит в печени и превращает витамин D в 25-гидроксивитамин D [25(OH)D] также известный как кальцидиол. Второй этап гидроксилирования происходит преимущественно в почках (с участием фермента CYP27B1 – 1α-гидроксилазы), и его результатом является синтез 1,25-дигидроксивитамина D [1,25(OH)2D] — кальцитриола. Именно эта форма физиологически активного D-гормона выполняет ряд важнейших функций в нашем организме.

Витамин D играет важную роль в метаболизме кальция и фосфора и помогает обеспечить адекватные уровни этих минералов, необходимых для процесса минерализации костей. 1а,25(OH)2D повышает эффективность кишечной абсорбции кальция от 10-15% до 30-40% путем взаимодействия с VDR-RXR на энтероцитах, тем самым способствуя экспрессии эпителиального канала для транспорта кальция и кальций-связывающего белка. На основе нескольких экспериментов на животных было выявлено, что 1а,25(OH)2D также увеличивает поглощение фосфора в кишечнике от 50-60% до 80%. Однако функции витамина D не ограничены только контролем кальций-фосфорного обмена, он также влияет и на другие физиологические процессы в организме. Витамин D в его гормонально активной форме является не только регулятором фосфорно-кальциевого обмена, но и имеет множество внескелетных функций. 1a,25(ОН)2D проявляет свои разнообразные биологические эффекты (эндокринный, аутокринный, паракринный) путем связывания с рецептором витамина D(VDR), найденным в большинстве клеток организма. Вне связи со своим агонистом VDR находится в цитоплазме клетки. После поступления в клетку витамин D связывается со своим рецептором, а затем образует гетеродимер с ретиноид — Х -рецептором(RXR) и перемещается в ядро. В ядре комплекс VDR с RXR и кальцитриолом связывается с респонсивными элементами витамина D3(VDRE). Это взаимодействие привлекает коактиваторные белки и гистоновые ацетилтрансферазы, что вызывает активацию транскрипции генов мишеней витамина D3. Предполагается, что активация рецепторов витамина D может регулировать непосредственно и/или косвенно более 200 генов, в том числе генов, ответственных за регулирование клеточной пролиферации, дифференцировки, апоптоза клеток и ангиогенеза (см. табл.1 и рис.1).

Табл. 1. Внескелетные действия витамина D и последствия его недостаточности.

Витамин D способствует благоприятному течению беременности и профилактике развития рахита у новорожденных.

Синдром поликистозных яичников (СПЯ), снижение количественных и качественных характеристик спермы.

Дефицит витамина D во время беременности ассоциирован с неблагоприятными исходами беременности: повышенный риск преэклампсии, инфекций, преждевременных родов, кесарева сечения, гестационного диабета.

Нервная системаРецепторы витамина D и 1α-гидроксилаза широко распространены во всех отделах головного мозга, влияя на когнитивные функции гипокампа. Витамин D способствует фагоцитозу амилоидных бляшек, регуляции нейротрофиновБолезнь Альцгеймера, другие формы деменции, снижение когнитивных функцийЗлокачественные новообразованияВитамин D снижает опухоль-индуцированный ангиогенез, усиливает дифференцировку клеток, индуцирует апоптоз.Рак толстой кишки, рак груди, меланома

Рис.1. Образование витамина D, механизм действия, эффекты. (Перевод с источника:https://www.vitamindwiki.com/Vitamin+D+update+%E2%80%93+Holick+Sept+2013)

Статус витамина D измеряют по содержанию кальцидиола в сыворотке крови. В соответствии с клиническими рекомендациями Международного Эндокринологического Общества нормальным уровнем [25(OH)D] считается показатель ≥ 30 нг/мл (≥75 нмоль/л), а значения 21-29 нг/мл (51-74 нмоль/л) и

В редких случаях при повышении уровня [25(OH)D] в крови выше 150 нг/мл (375 нмоль/л) может развиться интоксикация витамином D. Её развитию способствуют прием высоких доз витаминных препаратов длительное время и без контроля уровня кальцидиола в крови, а также исходно высокая концентрация кальция. На ранних стадиях интоксикация может проявляться диспепсическими расстройствами, такими как тошнота, рвота, потеря аппетита, диарея или запор, болями в костях и суставах, сонливостью, головной болью, развитием аритмий. Через несколько дней или недель могут появиться следующие симптомы: никтурия (частое мочеиспускание в ночное время суток), жажда, мышечная слабость, образование камней в почках. Их развитие обусловлено развивающейся гиперкальциемией, но не наносит существенного вреда здоровью.

Следует обратить внимание на следующие симптомы недостаточности витамина D:

  • необъяснимая усталость;
  • снижение памяти и работоспособности;
  • мышечная слабость;
  • боли в костях и мышцах;
  • трудности при ходьбе и удержании равновесия;
  • частые переломы;
  • деформация костей.

Правда у многих людей эти симптомы не развиваются до тех пор, пока уровень их витамина D не станет чрезмерно низким или это состояние будет продолжаться достаточно длительное время. Это может существенно затруднить диагностику.

Перечислим несколько факторов, которые могут способствовать развитию данного дефицитного состояния:

  • Недостаток поступления витамина D с пищей, в результате низкого содержания витамина в продуктах питания, нарушения всасывания, повышенной потребности организма;
  • Использование солнцезащитных кремов, снижающих синтез витамина D в коже на 95-98%;
  • Избыток массы тела, так как большое количества витамина D депонируется в подкожно-жировой клетчатке и становится недоступным для центрального кровотока;
  • Тёмная кожа;
  • Беременность;
  • Хронические заболевания печени и почек.

Вклад в развитие дефицита 25(OH)D в нашей стране может вносить географическое расположение большей части Российской Федерации в северной широте выше 35 параллели, при котором из-за более острого угла падения солнечных лучей и их рассеивания в атмосфере в период с ноября по март кожа практически не вырабатывает витамин D, вне зависимости от времени, которое человек проводит на солнце. Также свой вклад вносят сравнительно небольшое количество солнечных дней в большинстве регионов страны и средняя годовая температура, не позволяющая обеспечить облучение достаточной поверхности кожи для синтеза необходимого количества витамина D.

Низкое содержание витамина D в большинстве продуктов питания, само по себе, представляет риск дефицита, развитие которого становится еще более вероятным при аллергии на молочный белок, непереносимости лактозы, ововегетарианстве и строгом вегетарианстве.

Также некоторые лекарственные препараты (глюкокортикоиды, антиретровирусные препараты, противогрибковые препараты, холестирамин, противоэпилептические препараты) оказывают значимое влияние на метаболизм витамина D в организме, и связаны с его повышенной деградацией в неактивные формы. Напротив, при хронических гранулематозных заболеваниях (туберкулез, саркоидоз, гистоплазмоз, бериллиоз) и первичном гиперпаратиреозе наблюдается повышенное превращение 25(ОН)D в 1,25(ОН)2D, что приводит к повышенному расходу запасов витамина.

Во-первых, необходимо скорректировать свою диету, добавив в свой ежедневный рацион один из продуктов богатых витамином D.

Табл. 2. Продукты с высоким содержанием витамина D.

Во-вторых, для поддержания адекватного уровня витамина D следует находиться на солнце от 15 до 20 мин в промежуток времени с 10 до 15 часов дня по крайней мере дважды в неделю с открытым лицом, руками, а в жаркое время года также открытыми ногами или спиной без нанесения на кожу солнцезащитного крема. При отсутствии возможности выполнения данной рекомендации из-за погодных условий, культурных особенностей, врожденного дефекта ферментов, участвующих в синтезе витамина D возможно применение препаратов витамина D. В группу препаратов витамина D3 входят Колекальциферол, Альфакальцидол, Парикальцитол, Кальцитриол, а также комбинации Колекальциферола или Альфакальцидола с кальция карбонатом и алендроновой кислотой. Их можно принимать с едой или натощак, и для их всасывания не требуется присутствие жиров в пище. Исследования по оценке доза-эффект в целом свидетельствуют, что прием 100 МЕ лицами без избыточного веса приводит к повышению уровня 25(OH)D на

Читайте также:  Как правильно пить витамины алфавит для детей

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Интервью сдоктором медицинских наук, профессором, заведующей кафедрой педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, заслуженным врачом России Ириной Николаевной Захаровой

— Ирина Николаевна, в последние десятилетия отмечен небывалый интерес к различным биологическим аспектам витамина D. Чем это обусловлено?

— Да, действительно, интерес в витамину D очень высок. За последние 50 лет в научной литературе опубликовано более 62 тысяч научных работ, посвященных витамину D. И если на ранних этапах изучали в основном его значение в обмене, то в настоящее время изучают его роль в функционировании всех органов и систем организма. Это объясняется тем, что получены неоспоримые доказательства — витамин D является прегормоном, рецепторы к которому есть практически в каждой клетке организма человека.

— Каким образом витамин D может способствовать или, наоборот, предупреждать развитие тех или иных заболеваний различных систем и органов?

— Активный метаболит витамина D — кальцитриол имеет в 100 раз большее сродство к рецептору витамина D, чем кальцидиол (25(OH)D). Связываясь с рецептором витамина D (VDR), он вызывает изменение транскрипции на уровне всего генома. Экспрессия гена рецептора VDR установлена во всех тканях организма человека. Широкая представленность рецепторов витамина D в различных тканях организма объясняет многогранность действия кальцитриола на развитие и предупреждение различной патологии.

— Оказывает ли витамин D влияние на иммунную систему ребенка?

— Да, фундаментальные и клинические исследования указывают на иммунные эффекты витамина D. Он стимулирует деление регуляторных (), способствует формированию профиля иммунного ответа, препятствует провоспалительному профилю иммунного ответа, ингибирует дифференцировку в плазматические клетки, а также производство антител . В дыхательных эпителиальных клетках витамин D способствует синтезу ингибитора белка NF-κb, что содействует противовирусным и иммуномодулирующим эффектам γ-интерферона. Холекальциферол стимулирует хемотаксис и фагоцитарную активность моноцитов и макрофагов, активирует естественные киллеры, усиливая тем самым способность организма противостоять инфекционным заболеваниям. Взаимодействие кальцитриола с эпителиальными клетками респираторного тракта приводит к активному синтезу ими белка кателицидина, препятствующего проникновению патогенов в нижние дыхательные пути. Антимикробный пептид кателицидин является неотъемлемым компонентом врожденного антимикробного иммунитета. Антимикробные пептиды встраиваются в цитоплазматическую мембрану бактерий и, приводя к образованию пор, нарушают целостность бактериальной клетки. Кроме того, проникая в цитоплазму бактерии или другого паразита, антимикробные пептиды связываются с клеточными ДНК и РНК, что также приводит к гибели бактериальной клетки. В клинической практике было отмечено, что при назначении витамина D с целью лечения рахита дети, часто болевшие респираторными заболеваниями, становились устойчивее к инфекции, быстрее выздоравливали и болели существенно реже.

— Теперь понятно, что адекватная обеспеченность витамином D необходима для полноценного функционирования различных органов и систем организма. Но насколько распространен дефицит витамина D в человеческой популяции?

— В настоящее время показано, что 30–50% населения, проживающего в Европе и США, имеет недостаточность витамина D. Доказано, что недостаточная обеспеченность витамином D может способствовать развитию целого ряда заболеваний, в том числе аутоиммунных, , онкологических, эндокринных и даже нейродегенеративных. С низким статусом витамина D в детском, подростковом, а также во взрослом возрасте ассоциированы более раннее развитие и тяжелое течение таких патологических состояний и процессов, как атеросклероз сосудов, ишемическая болезнь сердца, ожирение, сахарный диабет, нарушения памяти и внимания (дементные состояния), повышенная заболеваемость острыми респираторными заболеваниями, опухоли и другое.

— Каким образом диагностируется недостаточность витамина D?

— Критерием оценки обеспеченности организма витамином D является показатель 25(ОН)D в сыворотке крови. Большинство экспертов, изучающих влияние витамина D на обменные процессы в организме, сходятся в следующей интерпретации его уровня для населения Российской Федерации: дефицит 25(OH)D — 30 нг/мл. Признано, что содержание 25(OH)D на уровне выше 50 нг/мл необходимо для обеспечения всех внекостных влияний этого витамина на организм человека. На основании научных данных установлено, что избыточным считается уровень витамина D в крови выше 100–120 нг/мл. Интоксикация витамином D проявляется развитием гиперкальциемии, гиперкальциурии и гиперфосфатемии.

— Относится ли Москва к регионам, у населения которых имеется дефицит витамина D?

— Да, это объясняется тем, что кожный синтез витамина D находится в обратной зависимости от угла падения солнечных лучей. Увеличение угла падения вследствие степени удаления от экватора способствует преобладанию излучения с большей длиной волны, таким образом, скорость и эффективность образования витамина D уменьшаются. Именно поэтому область проживания выше 42o северной широты можно отнести к первостепенным факторам риска низкой обеспеченности витамином D. Существует немало и других причин недостаточной обеспеченности данным витамином.

— Существуют ли на сегодняшний день определенные рекомендации для практикующих клиницистов по диагностике и коррекции дефицита витамина D?

— Группой ученых под эгидой Союза педиатров России (председатель исполкома Союза педиатров России академик РАН, проф. ) создан для обсуждения проект Национальной программы «Недостаточность витамина D у детей и подростков РФ: современные подходы к коррекции». В этой программе освещены вопросы пути метаболизма, распространенности недостаточной обеспеченности витамином D, костные и внекостные клинические проявления низкого статуса витамина D, а также многие другие.

— На чем основано создание этих рекомендаций? Проводились ли исследования в России?

— Да, в 2013–2014 годах мы провели исследование по изучению обеспеченности витамином D детей первых трех лет жизни в России («Родничок»). В нем принимали участие сотрудники различных научных и образовательных учреждений из Москвы (проф. , проф. , проф. , доцент , педиатры , ), Казани (проф. ), Архангельска (), Екатеринбурга (проф. ), Владивостока (проф. ), Благовещенска (проф. ), (проф. ), Ставрополя (проф. , ), Новосибирска (), Хабаровска (доцент ).

Мы очень благодарны компании «Акрихин», которая не только оказала спонсорскую поддержку исследования «Родничок», организовав обследование детей в единой сертифицированной лаборатории, но и обеспечила доставку исследуемых образцов с соблюдением правил холодовой цепи.

— Какова основная цель создания национальных рекомендаций по коррекции недостаточности витамина D?

— Основная цель — привлечь внимание врачей к новым достижениям науки по данной теме и отразить современные подходы к профилактике и лечению недостаточности витамина D у детей. Важной задачей отечественной педиатрии является изучение распространенности недостаточности витамина D у детей с целью разработки современных рекомендаций для врачей по ее предупреждению и лечению с учетом особенностей в нашей стране. Территория Российской Федерации с географической точки зрения является зоной сниженной инсоляции и относится к регионам мира, в которых риск формирования дефицита и недостаточности витамина D достаточно высок. Между южными и северными регионами нашей страны имеются значительные различия по продолжительности светового дня и холодного периода года, когда прогулки на свежем воздухе для детей раннего возраста ограничены, а иногда невозможны.

— Каковы результаты исследования «Родничок»?

— Результаты этого исследования показали крайне низкую обеспеченность витамином D у детей до возраста. Дети до 2 лет, регулярно получавшие для профилактики рахита витамин D, были обеспечены им значительно лучше.

Наиболее высокая частота дефицита витамина D (менее 20 нг/мл) выявлена в следующих городах: Владивостоке — примерно у 73% детей, Казани — у 67%, Новосибирске — у 65%, Ставрополе — примерно у 46%. Самая низкая частота дефицита витамина D зарегистрирована в Москве (27%), Екатеринбурге (29%) и Архангельске (30%). Недостаточность витамина D зарегистрирована почти у каждого третьего ребенка, проживающего в Москве, Ставрополе, Хабаровске и . Несколько реже (примерно у одного из пяти обследованных) недостаточность витамина D отмечается в Екатеринбурге и Архангельске. В целом в Российской Федерации только каждый третий ребенок имеет достаточный уровень витамина D (>30 нг/мл).

— Можно ли поддерживать оптимальное содержание витамина D у детей старшего возраста благодаря рациональному питанию?

— Основными пищевыми источниками витамина D являются жирные сорта рыбы, содержание которой в рационе ребенка, как правило, недостаточно, к тому же многие дети страдают проявлениями пищевой аллергии и не едят рыбу. К примеру, для того, чтобы обеспечить необходимое количество витамина D, следует ежедневно потреблять около 400 г консервированного лосося или 800 г скумбрии. Во многих странах широко используется витамин D для обогащения пищевых продуктов, включая молоко и хлеб. В нашей стране пока такой практики не существует.

— Иными словами, данный вопрос актуален для людей всех возрастных групп?

— Да, витамин D следует принимать людям всех возрастов, постоянно, дозировка должна быть подобрана индивидуально в зависимости от возраста, веса, наличия либо отсутствия хронических заболеваний.

— Есть ли исследования по обеспеченности витамином D подростков России, Москвы?

— В ДГП № 133 Москвы (главный врач к.м.н. ), являющейся клинической базой кафедры педиатрии РМАПО (доцент , ), проведено исследование, в ходе которого изучался статус витамина D у подростков. Ежемесячно в течение года у них осуществлялся забор венозной крови для определения 25(OH)D. Всего было обследовано 360 человек в возрасте 11–18 лет. Всем подросткам проводились анкетирование с уточнением пищевых привычек, образа жизни, а также физикальное обследование. В ходе обследования выяснилось, что среднее содержание кальцидиола в зимние месяцы составило 16±0,40 нг/мл, в весенние — 13±0,35 нг/мл, летом — 20,5±0,80 нг/мл, осенью — 18±0,30 нг/мл. Самый низкий статус витамина D был выявлен в мае (8,13±0,80 нг/мл), что можно объяснить формированием «задолженности» организма по витамину D в зимний период за счет истощения его запасов в условиях сниженного уровня инсоляции. В период число подростков с дефицитом витамина D значительно ниже, чем в , тем не менее всего 7–13% имеют концентрацию витамина D выше 30 нг/мл. Это свидетельствует о том, что даже в условиях достаточной инсоляции дети в Москве имеют низкие показатели обеспеченности холекальциферолом, что требует адекватной коррекции. Большинство детей, имеющих глубокий дефицит витамина D ( 30 нг/мл) и не наблюдается гиперкальциемии. Достижение значений 25(OH)D 30 нг/мл и выше необходимо для реализации внекостных эффектов витамина D. Это позволяет предупреждать внекостные проявления дефицита витамина D у детей (сниженная резистентность к инфекциям, бронхолегочные заболевания, ожирение и другое).

— Обычно существуют группы риска по развитию той или иной патологии, дефицитного состояния. Кто находится в группе риска по формированию дефицита витамина D?

— Дети с ожирением, уменьшенным кожным синтезом витамина D (темнокожие; использующие солнцезащитный крем; длительно пребывающие в закрытых помещениях; носящие одежду, закрывающую все тело); использующие альтернативные диеты или допускающие изменения в структуре питания (например, с исключением продуктов животного происхождения); недоношенные дети; проживающие в северных широтах; принимающие некоторые лекарственные препараты, взаимодействующие с витамином D (например, антиконвульсанты, глюкокортикоиды).

— Каково практическое значение рекомендаций, изложенных в проекте Национальной программы?

— С учетом изменений представлений о роли витамина D в организме человека, обеспеченности им организма, данных лабораторной диагностики появилась возможность создания новых рекомендаций по коррекции дефицита витамина D, что обеспечит не только оптимальный рост и развитие детей, но и профилактику у них многих заболеваний.

— Ирина Николаевна, сердечно благодарим Вас за интервью и активное сотрудничество с нашим изданием! Здоровья Вам и новых творческих успехов!

Только для зарегистрированных пользователей

источник

Рахит может манифестировать в детском возрасте с поражением дистальной части предплечья, коленей и реберно-хрящевых соединений, так как это области быстрого костного роста, где для минерализации кальций и фосфор нужны в значительном количестве. Характерные признаки включают расширение костей запястья и коленей, дугообразную деформацию ног, деформации позвоночника, переломы, боль в костях и проблемы с зубами.

CDC утверждает, что 5 на 1 млн. детей возрастом от 6 месяцев до 5 лет имеют рахит. Большинство детей с рахитом темнокожие или находящиеся на грудном вскармливании. Пиковая распространенность витамин Д-дефицитного рахита отмечается между 6 и 18 месяцами, с дальнейшим небольшим пиком в подростковом возрасте.

Глобально дефициты питания считаются ведущей причиной рахита, они характерны для витамин Д-зависимого, витамин Д-резистентного и почечного рахита. Как ни странно, в наиболее солнечной части мира рахит остается значительной проблемой для здоровья. К причинам относятся одевание паранджи, избегание контакта солнца с кожей и пища, бедная на витамин Д. Люди с более темным пигментом кожи нуждаются в более интенсивном облучении солнечным светом, по сравнению с белокожими, для конвертирования биоактивного витамина Д. Также к причинам относится активное использование солнцезащитных экранов.

Генетически обусловленный рахит наиболее часто Х-сцепленный фосфатемический рахит с распространенностью 1 на 20 тыс. У детей с впервые выявленным рахитом витамин Д-дефицитный и Х-сцепленный фосфатемический рахит диагностируются на тех же уровнях. Другие генетические причины (мутации ферментов витамин Д 25-гидроксилазы или 1-альфагидрокстлазы или рецептора витамина Д или аутосомно-доминантный и аутосомно-рециссивный фосфатемический рахит) наблюдаются очень редко.

Метаболизм витамина Д зависит от солнечного облучения и ферментной конверсии в печени и почках. УФ излучение превращает 7-дегидрохолестерол в холекальциферол (витамин Д3). Холекальциферол может также поступать с пищей. Холекальциферол превращается в кальцидиол (25-гидроксивитамин Д) 25-гидроксилазой витамина Д в печени. Кальцидол превращается в кальцитриол (1,25-дигидрогксивитамин Д) 1-альфа гидроксилазой в почках. Эргокальциферол (витамин Д2) поступает с пищей и метаболизируется подобно холекальциферолу.

Читайте также:  Как правильно давать витамины зимой детям

Причины кальций-дефицитного рахита включают пищевой или обусловленный мальабсорбцией дефицит витамина Д, дефект 1-альфа-гидроксилазы, дисфункцию рецептора витамина Д, дефицит кальция в пище или хроническую почечную недостаточность, которая приводит к снижению синтеза почечного витамина Д.

Основными причинами недостаточного поступления витамина Д у младенцев западных стран является длительное грудное вскармливание без дополнительного назначения витамина Д и сопутствующее недостаточное солнечное облучение. На широте боле 40º в зимние месяцы не происходит эффективный синтез холекальциферола, поэтому дефицит более распространен.

Рекомендованное потребление витамина Д для предотвращения дефицита у детей младшего возраста было 200 ед./день. Институт медицины США изменил данные рекомендации до 600 ед/ день. Человеческое грудное молоко содержит Патофизиология

Утолщение ростовых зон определяется пролиферацией и гипертрофией хондроцитов, васкуляризацией и превращением зон роста в губчатый слой первичной костной ткани. Дефицит минералов препятствует нормальному процессу минерализации костей. Если возникает дефицит минералов (кальция или фосфата) в зоне роста, замедляется рост и изменяется костный возраст. Это состояние называется рахит. Сниженная минерализация трабекулярной части кости, при большом объеме не минерализованного остеоида, это состояние, которое называется остеомаляция. Рахит наблюдается только у растущих детей до сращения эпифизарных областей, тогда как остеомаляция характерна для любого возраста. Все пациенты с рахитом имеют остеомаляцию, но не у всех пациентов с остеомаляцией отмечается рахит. Если не лечить основное заболевание, возникает деформация костей.

При кальций-дефицитном рахите первичный дефект является результатом недостаточности витамина Д или его действия. Это приводит к сниженной абсорбции кальция в кишечнике. Это снижение абсорбции кальция повышает секрецию паратиреоидного гормона, который поддерживает уровень кальция в крови путем:

    активации резорбции костей, уменьшения потери кальция почками, повышения потери фосфатов почками, повышения активации витамина Д, регулируя фермент витамин Д 1-альфа-гидроксилазу в почках.

Сочетание сниженного кальция и фосфата приводит к рахиту. При фосфат-дефицитном рахите первичное поражение приводит к тяжелой потере фосфатов почками. Недостаточность фосфатов приводит к рахиту.

    Дефицит витамина Д вследствие
      Недостаточного пребывания на солнце Дефицита питания Мальабсорбции Заболевания печени (нарушается превращение холекальциферола в кальцидиол) Приема противосудорожных препаратов (фенитоин может приводить к резистентности
      органов-мишеней к кальцитриолу) Почечной остеодистрофии Тип І или псевдовитамин-D-дефицитный рахит возникает в результате дефекта 1-
      альфа-гидролазы, фермента для превращения 25-гидроксивитамина Д в активный
      метаболит.

    Резистентность органов-мишеней

      Очень редкое аутосомно-рецессивное заболевание, связано с резистентностью органовмишеней к кальцитриолу, обычно вследствие мутации гена, кодирующего рецептор
      витамина Д. Называется витамин Д-зависимый рахит ІІ типа.
    Потеря фосфата почками
      Генетический гипофосфатемический рахит
        Х-сцепленный гипофосфатемический рахит Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит Аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит Синдром Олбрайта-Мак-Кьюна Возрастной гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией Болезнь Фанкони Почечный канальцевый ацидоз (тип 2/проксимальный)

      Онкогенная гипофосфатемия

    Дефицитом фосфата вследствие недостаточного употребления или мальабсорбции.

Беременным женщинам следует употреблять от 600 до 1000 ед. витамина Д ежедневно в течение второго и третьего триместров. Если во время беременности определяется дефицит витамина Д, большинство экспертов считают дозу от 1000 до 2000 МЕ витамина Д безопасной. Американская академия педиатрии рекомендует всем детям после рождения давать как минимум 400 ед. витамина Д в сутки.

Институт медицины США рекомендует потребление витамина Д 600 МЕ/сут. для людей в возрасте от 1 до 70 лет и 800 МЕ/сут. в возрасте от 71 года и старше. Рекомендации ежедневного поступления элементарного кальция в США около 1300 мг для подростков со снижением потребностей после пика костного роста.

Раньше рекомендовали всем младенцам, включая находящихся на исключительно грудном вскармливании, получать как минимум 200 единиц витамина Д в сутки, начиная с первых 2-х месяцев жизни. Сейчас рекомендовано потребление витамина Д, как минимум 400 ед. сут., в течение детства и подросткового периода.

Дети пациентов с семейным гипофосфатемическим рахитом нуждаются в частом мониторинге
гипофосфатемии и повышенного уровня щелочной фосфатазы для постановки раннего диагноза и начала лечения.

Информация о питании детей должна содержать отдельно требования относительно потребления витамина Д и кальция. Следует подчеркнуть пребывание на солнце. Нужно сконцентрироваться на росте и ортопедических вопросах.

Рахит характеризуется замедлением роста, болью в костях и деформацией костей. Тип деформации зависит от биомеханических условий конечностей во время возникновения структурных изменений. Костная деформация предплечий и заднее искривление голеней может возникать у младенцев, тогда как повышенное дугообразное искривление ног (варусное колено) наблюдается у детей, которые начали ходить. У старших детей может быть вальгусная деформация ног или деформация по типу «парус на ветру» (вальгусная деформация одной ноги и варусная другой).

Метафизарное утолщение может наблюдаться как около больших суставов, так и в области реберно-хрящевих соединений, образуя «рахитические четки». При гипокальциемическом рахите могут присутствовать симптомы и признаки гипокальциемии, такие как мышечные судороги, мышечная слабость, онемение, парестезии, карпопедальный спазм, тетания и судороги.

Традиционный рахит вызван количественной или качественной недостаточностью витамина Д. Сывороточные уровни кальция, фосфора, кальцидиола, щелочной фосфатазы, паратиреоидного гормона, нитрогена мочевины и креатина первично определяются. Кальцитриол (1,25- дигидроксивитамин Д) — это активная форма витамина Д, но кальцидиол (25-гидроксивитамин Д) — лучший показатель для определения, так как у него дольше период полураспада и уровни в сыворотке выше. Также первично определяются кальций и фосфор в моче.

Наиболее характерными лабораторными изменениями при пищевом рахите (вследствие дефицита витамина Д) являются снижения уровней сывороточного кальция, фосфора, кальцидиола, кальцитриола и кальция в моче с повышением сывороточного паратгормона, а также щелочной фосфатазы и фосфора в моче. Рахит маловероятен, если уровни сывороточного неорганического фосфора и паратиреоидного гормона в норме.

Гипофосфатемический рахит вызван потерей фосфатов почками. Уровни фосфата сыворотки низкие, а уровни фосфата мочи высокие. Уровень щелочной фосфатазы сыворотки повышен. Уровни сывороточного кальция, ПТГ, кальцидиола нормальные при гипофосфатемическом рахите. Дефицит витамина Д распространен и может усложнять проявления гипофосфатемического рахита. Дефицит витамина Д следует коррегировать до диагностики гипофосфатемического рахита. Низкий процент канальцевой реабсорбции фосфатов (TRP) при отсутствии дефицита витамина Д диагностируется как гипофосфатемический рахит.

Для диагностики требуется проведение рентгенографии длинных костей, которая выявляет чашеобразные, скошенные и потрепанные изменения метафизов. Расширение эпифизарной пластинки и отсутствие четкого зонирования непостоянной кальцификации на границе эпифиз/метафиз являются ранними признаками рахита.

Дистальная часть локтевой кости — место наилучшей демонстрации ранних признаков нарушения минерализации, а метафизы выше и ниже коленных суставов более полезны у детей старшего возраста.

    Рентгенография коленей и запястий проводится в случае подозрения рахита.
Расширение эпифизарной пластинки, отсутствие четкого зонирования непостоянной кальцификации на границе эпифиз/
метафиз чашеобразные, скошенные и потрепанные изменения метафизов; зоны Лоозера (псевдопереломы) Кальций сыворотки крови

    Нормальные уровни от 2,3 до 2,7 ммоль/л; минимум 1,9 ммоль/л в неонатальном периоде.
Уровень может быть снижен при гипокальциемическом рахите; в норме при гипофостфатемическом рахите Сывороточный неорганический фосфор

    Норма показателей колеблется в зависимости от возраста. Неонатальный период: 1,6–3,0 ммоль/л; подростки: 0,9–1,5 ммоль/л.
Уровень может быть снижен при гипокальциемическом рахите; снижен при гипофостфатемическом рахите Уровень паратиреоидного гормона сыворотки

    Нормы уровней колеблются в зависимости от возраста и методов определения: 1–6 пмоль/л.
Высокий при гипокальциемическом рахите и нормальный при гипофосфатемическом рахите Уровни 25-гидроксивитамина Д (кальцидиола)

    Кальцитриол (1,25-дигидроксивитамин Д) — это активная форма витамина Д, но кальцидиол (25-гидроксивитамин Д) — лучший показатель для определения, так как у него дольше период полураспада и уровни в сыворотке выше. Нормальный уровень >25 нмоль/л.
Низкий при витамин Д-дефицитном рахите, обычно Уровни колеблются в зависимости от возраста. Высокий уровень щелочной фосфатазы может отображать состояние повышенного метаболизма костной ткани. Заболевание печени и желчевыводящих путей может привести к нарушению метаболизма витамина Д. Целочная фосфатаза повышена при рахите Креатинин сыворотки и мочевина

    Заболевание почек приводит к нарушению регуляции кальция и фосфора и синтеза кальцитриола.
Повышен при рахите, вызванном заболеванием почек Кальций и фосфор мочи

    Сывороточные уровни и уровни в моче используются для подсчета процента канальцевой реабсорбции фосфатов (TRP). Низкая канальцевая реабсорбция фосфатов диагностируется как гипофосфатемический рахит при отсутствии дефицита витамина Д. Канальцевая реабсорбция фосфатов (TRP) в норме >80%.
Уровень кальция снижен, а уровень фосфора повышен при гипокальциемическом рахите; уровень кальция нормальный и фосфора повышенный при гипофостфатемическом рахите
Группа пациентов Лечение
Кальций-дефицитный рахит: дефицит витамина Д Пищевые добавки кальция и витамина D

    Пациенты хорошо отвечают на дополнительное введение кальция и пероральный витамин Д2 (эргокальциферол) или витамин Д3 (холекальциферол). Витамин Д2 считается подтвержденным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов методом терапии дефицита витамина Д, хотя последние исследования показали, что витамин Д3 более эффективный. Витамин Д3 существенно дешевле витамина Д2. Если мальабсорбция приводит к неэффективности перорального витамина Д2, практической альтернативой является парентеральный витамин Д2 внутримышечно один раз в месяц. Протокол альтернативного лечения содержит высокую дозу перорального витамина Д2 в виде единичной дозы. Первичные действия:
      кальций : новорожденные: 50–150 мг/ кг/день перорально назначают в 4–6 приемов, максимум 1 г/день; младенцы и дети: 45–65 мг/кг/день перорально в 4 приема Доза относится к элементарному кальцию. эргокальциферол : от 3000 до 10000 ед. перорально один раз в сутки в течение 3–6 месяцев; от 150000 до 300000 ед. перорально или внутримышечно в виде единичной дозы, повторять каждые 3 месяца при надобности; проконсультируйтесь со специалистом для подбора внутримышечной дозы
      -или- холекальциферол : от 3000 до 10000 ед. перорально один раз в сутки в течение 3–6 месяцев; или от 150000 до 300000 ед. перорально в виде единичной дозы, повторять каждые 3 месяца при необходимости.
Кальций-дефицитный рахит:дефицит кальция Пищевые добавки кальция и витамина D

    Пероральный кальций и витамин Д2 в рекомендованных суточных дозах используются для лечения кальцийдефицитного рахита.

    кальций: новорожденные: 50–150 мг/кг/день перорально назначают в 4–6 приемов, максимум 1 г/день; младенцы и дети: 45–65 мг/кг/день перорально в 4 приема.
    -и- эргокальциферол : 800 ед. перорально один раз в сутки
Кальций-дефицитный рахит:псевдодефицит витамина Д Кальцитриол или Альфакальцидиол

    Возникает в результате дефекта 1-альфагидролазы, фермента для превращения 25-гидроксивитамина Д в активный метаболит. Физиологическая доза кацитриола обеспечивает полное выздоровление и нормализацию биохимических показателей. Лечение продолжается на этой дозе до восстановления кости. Целью терапии является поддержание сывороточных уровней кальция, фосфора и щелочной фосфатазы в нормальных пределах. Если доступен, альфакальцидиол может использоваться вместо кальцитриола. кальцитриол : 1 микрограмм перорально один раз в сутки
    ИЛИ альфакальцидиол : 1 микрограмм перорально один раз в сутки
Кальций-дефицитный рахит:витамин Д-резистентный Пищевые добавки кальция и витамина D

    Каждый пациент получает 6-месячный курс терапии кальцием и витамином Д2 или, в более тяжелых случаях, кальцитриолом.

    кальций: новорожденные: 50–150 мг/ кг/день перорально назначают в 4–6 приемов, максимум 1 г/день; младенцы и дети: 45–65 мг/кг/день перорально в 4 приема
    -И- эргокальциферол : от 12,000 до 500,000 ед. перорально один раз в сутки
    -или- кальцитриол : 5–60 мкг перорально один раз в сутки
Гипофосфатемический рахит: Х-сцепленный Соли фосфатов плюс кальцитриол илиальфакальцидиол

    Режим состоит из периода титрования для достижения максимальной дозы кальцитриола и солей фосфатов. Соли фосфатов включают Нейтрафос, Нейтрафос-К, К-Фос, К-Фос Нейтрал, раствор Фосфо-сода (все фирменные названия). Если доступен, альфакальцидиол (1a-гидроксивитамин Д) может использоваться вместо кальцитриола в тех же дозах.

    кальцитриол: от 0,03 до 0,06 мкг/кг/сут. перорально
    -или- альфакальцидиол : от 0,03 до 0,06 мкг/ кг/сут. перорально
    -и- фосфат натрия/фосфат калия: 30–180 мг/кг/день перорально, разделив на 3–5 доз, максимальная доза 4000 мг/кг/день.
Возрастной гипофосфатемический
рахит с гиперкальциурией Соли фосфатов

    Лечение только высокими дозами фосфора. Соли фосфатов включают Нейтрафос, Нейтрафос — К, К-Фос, КФос Нейтрал, раствор Фосфо-сода (все фирменные названия). фосфат натрия/фосфат калия: 30–180 мг/кг/день перорально, разделив на 3–5 доз, максимальная доза 4000 мг/кг/день.

Все пациенты нуждаются в тщательном мониторинге сывороточного кальция, фосфора, кальцидиола и щелочной фосфатазы. Анализ мочи может определить изменения уровней кальция и фосфора, соотношения уровня кальций-креатинин в моче, который указывает на гиперкальциурию. Ненормальные колебания показателей в сыворотке или моче могут требовать коррекции дозы препарата. Через неделю после начала лечения могут наблюдаться биохимические (повышение уровней фосфора и кальция) и рентгенологические изменения, а данные физикального обследования нормализуются через 6 месяцев.

Менее распространенные типы рахита будут нуждаться в консультации узких специалистов для помощи в ведении пациента. Пациенты с витамин Д-резистентным рахитом дополнительно требуют мониторинга 1,25-дигидроксивитамина Д, паратиреоидного гормона и соотношения кальций-креатинин в моче не реже одного раза в неделю. Пациенты с гипофосфатемическим рахитом дополнительно нуждаются в определении уровней ПТГ и мониторинга нефрокальциноза.

Отмечается, что после завершения активного медикаментозного лечения может требоваться хирургическое лечение, если деформации очень тяжелые.

Родителям советуют давать витамин Д младенцам, которые находятся на исключительно грудном вскармливании, и обеспечить старших детей рационом с адекватным содержанием кальция и витамина Д. Родители могут нуждаться в рекомендациях по солнцезащитным средствам для того, чтобы их дети получили достаточное облучение без риска повреждения кожи или появления злокачественных образований.

источник