Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции»
Коллектив авторов
Год издания: 2018
Количество страниц: 96
ISBN: 978-5-9500710-6-5
Издательство: ПедиатрЪ
Программа создана по инициативе Союза педиатров России.
Целью настоящей Национальной программы, подготовленной группой экспертов разных специальностей, которые представляют ведущие клинические и научно-исследовательские центры, и базирующейся на нескольких крупных общероссийских исследованиях, являются обобщение данных литературы о значении витамина D в организме, формирование единой концепции и широкое внедрение в клиническую практику согласованных рекомендаций по диагностике, профилактике и коррекции недостаточности витамина D у детей от 0 до 18 лет.Настоящее издание представляет собой первый шаг, предпринятый российской педиатрической общественностью, в решении глобальной проблемы поддержания обеспеченности витамином D детской популяции страны.Представлены клинические рекомендации по диагностике, профилактике и коррекции недостаточности витамина D у детей и подростков.Программа предназначена для специалистов медицинского профиля (врачей-педиатров, нутрицио-логов, детских эндокринологов, ортопедов, детских нефрологов, фтизиатров и врачей других специальностей), а также студентов старших курсов медицинских вузов.
Основные положения программы
1. История представлений о витамине D
2. Метаболизм и биологические функции витамина D в организме человека
3. Содержание активных метаболитов витамина D в сыворотке крови как показатель обеспеченности витамином D
4. Клинические проявления низкого статуса витамина D
4.1. Костные (кальциемические) проявления низкой обеспеченности организма витамином D
4.2. Внекостные (некальциемические) проявления низкой обеспеченности организма витамином D
4.2.1. Роль витамина D в регуляции иммунной функции организма
4.2.2. Роль витамина D в противоинфекционной защите
4.2.3. Эффективность сапплементации рациона витамином D с целью предотвращения и/или снижения инфекционных заболеваний
4.2.4. Роль витамина D в генезе и течении аллергической патологии у детей и подростков
4.2.5. Роль витамина D в патогенезе аутоиммунных заболеваний
4.2.6. Противоопухолевые эффекты витамина D
4.2.7. Дефицит витамина D и эндокринные заболевания
4.2.8. Дефицит витамина D и сердечно-сосудистые заболевания
4.2.9. Дефицит витамина D и заболевания почек
4.2.10. Витамин D и рахитоподобные заболевания.
4.2.11. Витамин D и мочекаменная болезнь4.2.12. Когнитивный и нейропластический потенциал витамина D
5. Распространенность низкой обеспеченности витамином D на территории Российской Федерации в разных возрастных группах
5.1. Распространенность низкой обеспеченности витамином D среди детей раннего возраста на территории Российской Федерации
5.2. Оценка обеспеченности витамином D детей старшей возрастной группы
6. Профилактика и коррекция низкого статуса витамина D
6.1. Пищевые источники и градация доз витамина D
6.2. Обогащенные витаминами пищевые продукты
6.3. Применение витамина D во время беременности
6.4. Коррекция низкого статуса витамина D его повышенными дозами
6.5. Компенсация витамина D у детей и подростков при различных состояниях
6.6. Применение витамина D при различных заболеваниях у детей
7. Витамин D у новорожденных и недоношенных детей
7.1. Гиповитаминоз D у новорожденных и недоношенных детей: частота и факторы риска
7.2. Особенности метаболизма витамина D у новорожденных и недоношенных детей
7.3. Клинические проявления дефицита витамина D у новорожденных и недоношенных детей
7.4. Профилактика и коррекция дефицита витамина D у новорожденных и недоношенных детей
7.5. Мониторирование уровня 25(ОН)D у новорожденных и недоношенных детей
8. Коррекция низкой обеспеченности витамином D разных возрастных групп на территории Российской Федерации
8.1. Компенсация витамина D в раннем детском возрасте
8.1.1. Анализ эффективности схемы профилактики и коррекции гиповитаминоза D у детей раннего возраста
8.1.2. Безопасность схемы профилактики и лекарственной коррекции гиповитаминоза D у детей раннего возраста
8.2. Коррекция недостаточности витамина D у детей старшей возрастной группы
9. Безопасность дотации витамина D на примере гиперкальциемии.
источник
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Интервью сдоктором медицинских наук, профессором, заведующей кафедрой педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, заслуженным врачом России Ириной Николаевной Захаровой
— Ирина Николаевна, в последние десятилетия отмечен небывалый интерес к различным биологическим аспектам витамина D. Чем это обусловлено?
— Да, действительно, интерес в витамину D очень высок. За последние 50 лет в научной литературе опубликовано более 62 тысяч научных работ, посвященных витамину D. И если на ранних этапах изучали в основном его значение в обмене, то в настоящее время изучают его роль в функционировании всех органов и систем организма. Это объясняется тем, что получены неоспоримые доказательства — витамин D является прегормоном, рецепторы к которому есть практически в каждой клетке организма человека.
— Каким образом витамин D может способствовать или, наоборот, предупреждать развитие тех или иных заболеваний различных систем и органов?
— Активный метаболит витамина D — кальцитриол имеет в 100 раз большее сродство к рецептору витамина D, чем кальцидиол (25(OH)D). Связываясь с рецептором витамина D (VDR), он вызывает изменение транскрипции на уровне всего генома. Экспрессия гена рецептора VDR установлена во всех тканях организма человека. Широкая представленность рецепторов витамина D в различных тканях организма объясняет многогранность действия кальцитриола на развитие и предупреждение различной патологии.
— Оказывает ли витамин D влияние на иммунную систему ребенка?
— Да, фундаментальные и клинические исследования указывают на иммунные эффекты витамина D. Он стимулирует деление регуляторных (), способствует формированию профиля иммунного ответа, препятствует провоспалительному профилю иммунного ответа, ингибирует дифференцировку в плазматические клетки, а также производство антител . В дыхательных эпителиальных клетках витамин D способствует синтезу ингибитора белка NF-κb, что содействует противовирусным и иммуномодулирующим эффектам γ-интерферона. Холекальциферол стимулирует хемотаксис и фагоцитарную активность моноцитов и макрофагов, активирует естественные киллеры, усиливая тем самым способность организма противостоять инфекционным заболеваниям. Взаимодействие кальцитриола с эпителиальными клетками респираторного тракта приводит к активному синтезу ими белка кателицидина, препятствующего проникновению патогенов в нижние дыхательные пути. Антимикробный пептид кателицидин является неотъемлемым компонентом врожденного антимикробного иммунитета. Антимикробные пептиды встраиваются в цитоплазматическую мембрану бактерий и, приводя к образованию пор, нарушают целостность бактериальной клетки. Кроме того, проникая в цитоплазму бактерии или другого паразита, антимикробные пептиды связываются с клеточными ДНК и РНК, что также приводит к гибели бактериальной клетки. В клинической практике было отмечено, что при назначении витамина D с целью лечения рахита дети, часто болевшие респираторными заболеваниями, становились устойчивее к инфекции, быстрее выздоравливали и болели существенно реже.
— Теперь понятно, что адекватная обеспеченность витамином D необходима для полноценного функционирования различных органов и систем организма. Но насколько распространен дефицит витамина D в человеческой популяции?
— В настоящее время показано, что 30–50% населения, проживающего в Европе и США, имеет недостаточность витамина D. Доказано, что недостаточная обеспеченность витамином D может способствовать развитию целого ряда заболеваний, в том числе аутоиммунных, , онкологических, эндокринных и даже нейродегенеративных. С низким статусом витамина D в детском, подростковом, а также во взрослом возрасте ассоциированы более раннее развитие и тяжелое течение таких патологических состояний и процессов, как атеросклероз сосудов, ишемическая болезнь сердца, ожирение, сахарный диабет, нарушения памяти и внимания (дементные состояния), повышенная заболеваемость острыми респираторными заболеваниями, опухоли и другое.
— Каким образом диагностируется недостаточность витамина D?
— Критерием оценки обеспеченности организма витамином D является показатель 25(ОН)D в сыворотке крови. Большинство экспертов, изучающих влияние витамина D на обменные процессы в организме, сходятся в следующей интерпретации его уровня для населения Российской Федерации: дефицит 25(OH)D — 30 нг/мл. Признано, что содержание 25(OH)D на уровне выше 50 нг/мл необходимо для обеспечения всех внекостных влияний этого витамина на организм человека. На основании научных данных установлено, что избыточным считается уровень витамина D в крови выше 100–120 нг/мл. Интоксикация витамином D проявляется развитием гиперкальциемии, гиперкальциурии и гиперфосфатемии.
— Относится ли Москва к регионам, у населения которых имеется дефицит витамина D?
— Да, это объясняется тем, что кожный синтез витамина D находится в обратной зависимости от угла падения солнечных лучей. Увеличение угла падения вследствие степени удаления от экватора способствует преобладанию излучения с большей длиной волны, таким образом, скорость и эффективность образования витамина D уменьшаются. Именно поэтому область проживания выше 42o северной широты можно отнести к первостепенным факторам риска низкой обеспеченности витамином D. Существует немало и других причин недостаточной обеспеченности данным витамином.
— Существуют ли на сегодняшний день определенные рекомендации для практикующих клиницистов по диагностике и коррекции дефицита витамина D?
— Группой ученых под эгидой Союза педиатров России (председатель исполкома Союза педиатров России академик РАН, проф. ) создан для обсуждения проект Национальной программы «Недостаточность витамина D у детей и подростков РФ: современные подходы к коррекции». В этой программе освещены вопросы пути метаболизма, распространенности недостаточной обеспеченности витамином D, костные и внекостные клинические проявления низкого статуса витамина D, а также многие другие.
— На чем основано создание этих рекомендаций? Проводились ли исследования в России?
— Да, в 2013–2014 годах мы провели исследование по изучению обеспеченности витамином D детей первых трех лет жизни в России («Родничок»). В нем принимали участие сотрудники различных научных и образовательных учреждений из Москвы (проф. , проф. , проф. , доцент , педиатры , ), Казани (проф. ), Архангельска (), Екатеринбурга (проф. ), Владивостока (проф. ), Благовещенска (проф. ), (проф. ), Ставрополя (проф. , ), Новосибирска (), Хабаровска (доцент ).
Мы очень благодарны компании «Акрихин», которая не только оказала спонсорскую поддержку исследования «Родничок», организовав обследование детей в единой сертифицированной лаборатории, но и обеспечила доставку исследуемых образцов с соблюдением правил холодовой цепи.
— Какова основная цель создания национальных рекомендаций по коррекции недостаточности витамина D?
— Основная цель — привлечь внимание врачей к новым достижениям науки по данной теме и отразить современные подходы к профилактике и лечению недостаточности витамина D у детей. Важной задачей отечественной педиатрии является изучение распространенности недостаточности витамина D у детей с целью разработки современных рекомендаций для врачей по ее предупреждению и лечению с учетом особенностей в нашей стране. Территория Российской Федерации с географической точки зрения является зоной сниженной инсоляции и относится к регионам мира, в которых риск формирования дефицита и недостаточности витамина D достаточно высок. Между южными и северными регионами нашей страны имеются значительные различия по продолжительности светового дня и холодного периода года, когда прогулки на свежем воздухе для детей раннего возраста ограничены, а иногда невозможны.
— Каковы результаты исследования «Родничок»?
— Результаты этого исследования показали крайне низкую обеспеченность витамином D у детей до возраста. Дети до 2 лет, регулярно получавшие для профилактики рахита витамин D, были обеспечены им значительно лучше.
Наиболее высокая частота дефицита витамина D (менее 20 нг/мл) выявлена в следующих городах: Владивостоке — примерно у 73% детей, Казани — у 67%, Новосибирске — у 65%, Ставрополе — примерно у 46%. Самая низкая частота дефицита витамина D зарегистрирована в Москве (27%), Екатеринбурге (29%) и Архангельске (30%). Недостаточность витамина D зарегистрирована почти у каждого третьего ребенка, проживающего в Москве, Ставрополе, Хабаровске и . Несколько реже (примерно у одного из пяти обследованных) недостаточность витамина D отмечается в Екатеринбурге и Архангельске. В целом в Российской Федерации только каждый третий ребенок имеет достаточный уровень витамина D (>30 нг/мл).
— Можно ли поддерживать оптимальное содержание витамина D у детей старшего возраста благодаря рациональному питанию?
— Основными пищевыми источниками витамина D являются жирные сорта рыбы, содержание которой в рационе ребенка, как правило, недостаточно, к тому же многие дети страдают проявлениями пищевой аллергии и не едят рыбу. К примеру, для того, чтобы обеспечить необходимое количество витамина D, следует ежедневно потреблять около 400 г консервированного лосося или 800 г скумбрии. Во многих странах широко используется витамин D для обогащения пищевых продуктов, включая молоко и хлеб. В нашей стране пока такой практики не существует.
— Иными словами, данный вопрос актуален для людей всех возрастных групп?
— Да, витамин D следует принимать людям всех возрастов, постоянно, дозировка должна быть подобрана индивидуально в зависимости от возраста, веса, наличия либо отсутствия хронических заболеваний.
— Есть ли исследования по обеспеченности витамином D подростков России, Москвы?
— В ДГП № 133 Москвы (главный врач к.м.н. ), являющейся клинической базой кафедры педиатрии РМАПО (доцент , ), проведено исследование, в ходе которого изучался статус витамина D у подростков. Ежемесячно в течение года у них осуществлялся забор венозной крови для определения 25(OH)D. Всего было обследовано 360 человек в возрасте 11–18 лет. Всем подросткам проводились анкетирование с уточнением пищевых привычек, образа жизни, а также физикальное обследование. В ходе обследования выяснилось, что среднее содержание кальцидиола в зимние месяцы составило 16±0,40 нг/мл, в весенние — 13±0,35 нг/мл, летом — 20,5±0,80 нг/мл, осенью — 18±0,30 нг/мл. Самый низкий статус витамина D был выявлен в мае (8,13±0,80 нг/мл), что можно объяснить формированием «задолженности» организма по витамину D в зимний период за счет истощения его запасов в условиях сниженного уровня инсоляции. В период число подростков с дефицитом витамина D значительно ниже, чем в , тем не менее всего 7–13% имеют концентрацию витамина D выше 30 нг/мл. Это свидетельствует о том, что даже в условиях достаточной инсоляции дети в Москве имеют низкие показатели обеспеченности холекальциферолом, что требует адекватной коррекции. Большинство детей, имеющих глубокий дефицит витамина D ( 30 нг/мл) и не наблюдается гиперкальциемии. Достижение значений 25(OH)D 30 нг/мл и выше необходимо для реализации внекостных эффектов витамина D. Это позволяет предупреждать внекостные проявления дефицита витамина D у детей (сниженная резистентность к инфекциям, бронхолегочные заболевания, ожирение и другое).
— Обычно существуют группы риска по развитию той или иной патологии, дефицитного состояния. Кто находится в группе риска по формированию дефицита витамина D?
— Дети с ожирением, уменьшенным кожным синтезом витамина D (темнокожие; использующие солнцезащитный крем; длительно пребывающие в закрытых помещениях; носящие одежду, закрывающую все тело); использующие альтернативные диеты или допускающие изменения в структуре питания (например, с исключением продуктов животного происхождения); недоношенные дети; проживающие в северных широтах; принимающие некоторые лекарственные препараты, взаимодействующие с витамином D (например, антиконвульсанты, глюкокортикоиды).
— Каково практическое значение рекомендаций, изложенных в проекте Национальной программы?
— С учетом изменений представлений о роли витамина D в организме человека, обеспеченности им организма, данных лабораторной диагностики появилась возможность создания новых рекомендаций по коррекции дефицита витамина D, что обеспечит не только оптимальный рост и развитие детей, но и профилактику у них многих заболеваний.
— Ирина Николаевна, сердечно благодарим Вас за интервью и активное сотрудничество с нашим изданием! Здоровья Вам и новых творческих успехов!
Только для зарегистрированных пользователей
источник
И.Е. ИВАНОВА
СОВРЕМЕННЫЕ ДАННЫЕ О ЗНАЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ДОЗАХ ВИТАМИНА D У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Институт усовершенствования врачей, Чебоксары
В лекции рассмотрены современные данные о витамине D, современные рекомендации о его профилактических дозах у беременных, детей и подростков.
Ключевые слова: витамин D, дети, подростки, профилактические дозы
К настоящему времени в научной литературе имеется огромное количество публикаций (более 62000), касающихся биологической роли и медицинского применения витамина D, причем большое количество исследований посвящено его внекостным эффектам. Профилактика и коррекция недостаточной обеспеченности детей и подростков витамином D являются одной из актуальных задач российского здравоохранения. Это обусловлено широкой распространенностью его дефицита среди детей всех возрастных групп. С низким статусом витамина D в детском и подростковом возрасте и взрослом состоянии ассоциированы более раннее развитие и тяжелое течение атеросклероза сосудов, ишемической болезни сердца, ожирения, сахарного диабета, нарушения памяти и внимания (дементные состояния), повышенная заболеваемость острыми респираторными заболеваниями, опухолями и др. В зарубежных исследованиях продемонстрирована взаимосвязь между достаточным приёмом витамина D и повышением средней продолжительности жизни населения.
Дефицит витамина D у плода, связанный с его недостаточностью у беременной, увеличивает риск задержки формирования структур головного мозга, возникновения врожденной катаракты, а у детей раннего возраста ассоциирован с большим риском развития сахарного диабета, ожирения, аутоиммунных заболеваний, онкологической патологии разной локализации (рак молочной железы, толстой кишки), сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца), псориаза, атопических заболеваний (астма, аллергический ринит, атопический дерматит), воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит и болезнь Крона) в будущем. Более низкие уровни 25(OH)D в сыворотке крови выявлены у пациентов с более высокими уровнями триглицеридов, и, наоборот, уровень витамина D выше 40 нг/мл оказывал положительное влияние на улучшение соотношения фракций холестерина и липопротеинов высокой и низкой плотности.
Мета-анализы большого числа рандомизированных контролируемых исследований показали, что высокая обеспеченность витамином D является независимым фактором, влияющим на нормализацию артериального давления.
Несмотря на достаточное количество опубликованных научных данных о витамине D адекватное восполнение потребности в нем плохо используется для профилактики и лечения «болезней цивилизации» и ряда инфекционных заболеваний, в т.ч. туберкулёза.
Изменения в представлениях о метаболизме и роли витамина D, появившиеся новые возможности оценки обеспеченности им человека позволили установить истинную частоту его дефицита у различных групп населения и разработать новые рекомендации по коррекции уровня витамина D, обеспечивающего оптимальный рост и развитие, а также профилактику многих заболеваний. Учитывая актуальность проблемы обеспеченности витамином D детей, подростков и взрослого населения нашей страны и установление, помимо влияния на костные структуры, целого ряда физиологических функций витамина D, была разработана Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции», представленная на XVII Конгрессе педиатров России в феврале 2015 года.
Витамин D традиционно относят к группе жирорастворимых витаминов, но он не является витамином в классическом смысле этого термина, так как:
а) биологически не активен;
б) в организме превращается в активную гормональную форму;
в) оказывает многообразные биологические аффекты за счет взаимодействия со специфическими рецепторами, локализованными в ядрах клеток многих тканей и органов.
Витамин D существует в двух видах: холекальциферол и эргокальциферол, которые известны как витамин D 3 и витамин D 2, отличаются только по строению боковой цепи и функционируют как гормоны. Холекальциферол (витамин D3) синтезируется под действием ультрафиолетовых лучей в коже и поступает в организм человека с пищей. Во время пребывания на солнце 7-дигидрохолестерин в коже превращается в провитамин D 3, а затем преобразуется в витамин D 3. Эргокальциферол (витамин D 2) вырабатывается растениями и грибами, содержится в дрожжах и хлебе, поступает в организм только с пищей.
При оценке УФ-излучения как источника обеспечения организма витамином D следует учитывать следующие особенности:
- бо́льшая часть территории России расположена в зоне низкой инсоляции, и большинство населенных пунктов характеризуются малым числом солнечных дней в году (40-70 дней);
- для синтеза витамина D необходимо УФ-излучение спектра «В», которое достигает поверхности Земли далеко не во всех регионах страны;
- интенсивность УФ-излучения «В», достаточная для синтеза витамина D, наблюдается только в определенное время суток (в основном с 11:00 до 14:00);
- синтез витамина D3 в коже сильно снижается (практически до нуля) при повышенной облачности, тумане, пыльных бурях, загрязненности воздуха и др.;
- солнечный свет спектра УФ-излучения «В» не проникает через стекло, одежду, при использовании кремов от загара с высокой степенью защиты;
- активность синтеза витамина D3 в коже находится в обратной зависимости от степени пигментации кожи;
- активный переход синтезированного витамина D из эпидермиса в кровоток происходит только при интенсивной физической нагрузке; гиподинамия существенно снижает поступление синтезированного в коже витамина в кровеносное русло.
Витамин D становится биологически активным, после прохождения двух этапов ферментативных преобразований в виде гидроксилирования. На первом этапе витамин D связывается с витамин D−связывающим белком (VDBP), который взаимодействует с альбумином и транспортируется в печень, где под воздействием мембранного фермента семейства цитохрома P450 25-гидроксилазы (CYP3A4) холекальциферол превращается в 25(OH)D − основную форму витамина D, циркулирующей в крови.
Образование 25(OH)D в печени регулируется цепями обратной связи и поддерживается на относительно постоянном уровне. Уровень этого метаболита в крови служит критерием обеспеченности организма витамином D.
Второй этап метаболизма происходит в почках с помощью фермента 1а-гидроксилазы (CYP27B1), преобразующего 25(OH)D в биологически активный гормон кальцитриол-1,25-диоксихолекальциферол [1,25(ОН)2D], который вместе с паратгормоном и тиреокальцитонином обеспечивает фосфатно-кальциевый гомеостаз, процессы минерализации и роста костей.
25(OH)D метаболизируется в 1,25(ОН)2D также в различных тканях и клетках организма, участвуя в регуляции клеточной пролиферации и дифференцировки, способствует синтезу интерлейкинов и цитокинов, в том числе кателицидина D -противомикробного полипептида в макрофагах, а также обеспечивает другие внескелетные эффекты витамина D.
Кальцитриол имеет в 100 раз бо́льшее сродство к рецептору витамина D (VDR), чем 25(OH)D, и связываясь с рецептором витамина D (VDR), вызывает изменение транскрипции на уровне всего генома. На сегодня экспрессия гена рецептора VDR установлена практически во всех тканях организма человека. Повышенные (по сравнению с другими тканями) уровни экспрессии VDR найдены в миелоидных клетках, клетках кожи, толстого кишечника и коры надпочечников. Подтверждено существенное воздействие активированного VDR на экспрессию более чем 200 генов; предполагается, что возможно воздействие на экспрессию более 5000 генов. Физиологические системы и процессы, регулируемые активной формой витамина D, представлены в табл. 1.
Физиологические системы и процессы, регулируемые активной формой витамина D
Физиологические процессы и влияние на них 1,25(ОН)2D
Нарушения и болезни, связанные с дефицитом витамина D
Всасывание кальция в кишечнике, ремоделирование костей скелета
источник
Зачем нужен витамин D?
Витамин D – один из ключевых факторов развития и сохранения здоровой костной ткани в течение всей жизни человека. Его основная функция – регуляция содержания кальция в организме. При дефиците витамина D у маленьких детей развивается рахит, а у старших детей и взрослых – остеомаляция. Исследования последних лет показывают, что дефицит витамина D играет роль в развитии сердечно-сосудистых, аутоиммунных и онкологических болезней, сахарного диабета второго типа, инфекционной патологии.
Каковы источники витамина D?
Витамин D уникален тем, что может образовываться в коже под действием солнечного света. Помимо этого, витамин D присутствует в пище, но в небольшом количестве. Бывают две формы витамина D – D3 и D2, действие которых примерно одинаковое. Витамин D3 содержится в достаточном количестве в немногих продуктах, среди которых рыбий жир (400 – 1000 МЕ в чайной ложке), жирная рыба (скумбрия, лосось, сардина, тунец – содержание 250 – 300 МЕ/100 г), яичный желток (20 МЕ в одном курином желтке), говяжья печень. Витамин D2 может быть получен из грибов (100 МЕ/100 г свежих грибов), дрожжей и некоторых растений. В грудном молоке содержится всего 15 – 50 МЕ витамина D в 1 л, что не может удовлетворить потребности ребенка.
Также существуют искусственно обогащенные витамином D продукты – детские молочные смеси (400 МЕ/1000 мл), молоко, йогурты, сливочное масло, сыр, хлеб, каши и даже пиво.
Могут ли естественные источники обеспечить потребности в витамине D?
На образование витамина D в коже под действием солнечного света влияют географическая широта, время года, время суток, облачность и степень загрязнения воздуха. Учитывая географическое положение России, в нашем регионе витамин D образуется в коже в достаточном количестве только в летние солнечные дни. При этом ребенок должен находиться под прямыми солнечными лучами не менее 30 минут в неделю, если он одет только в подгузник, или 2 часа в неделю – если открыты только лицо и кисти. У людей с темной кожей способность к продукции витамина D ниже, так как меланин служит барьером для солнечного света. При этом нельзя забывать, что педиатры не рекомендуют детям младше 6 месяцев находиться под прямыми солнечными лучами, так как это повышает риск рака кожи.
Ребенок, который находится на искусственном вскармливании и съедает не менее 1 л молочной смеси ежедневно, получает около 400 МЕ витамина D в сутки. Грудное молоко потребности в витамине D не удовлетворяет. Старшие дети с пищей в среднем получают 150 – 250 МЕ витамина D в сутки. Потребность растущего организма в витамине D при этом в 5 – 10 раз выше, и это в первую очередь касается детей раннего и подросткового возраста.
Уменьшается ли выработка витамина D в коже при использовании солнцезащитных кремов?
Да, солнцезащитный крем с SPF 8 и выше уменьшается выработку витамина D в коже на 95%.
Может ли организм сформировать запас витамина D впрок?
Витамин D относится к жирорастворимым витаминам. «Лишний» витамин D запасается в жировой ткани, может храниться так в течение нескольких месяцев и расходоваться по мере необходимости. Поэтому некоторые педиатры назначают витамин D 1 раз в неделю, 1 раз в месяц или даже 1 раз в 6 месяцев.
Сформировать запас витамина D можно и в результате пребывания на солнце. Например, у людей, работающих летом под прямыми солнечными лучами, образуется такое количество витамина D, которого хватает на несколько зимних месяцев.
Чем опасен дефицит витамина D?
В результате дефицита витамина D возникают деформации костей (развивается рахит), повышается риск переломов. Дети с дефицитом витамина D обычно более раздражительны, хуже развиваются (позже начинают ходить), у них снижен аппетит. Этим проявлениям сопутствуют задержка прорезывания зубов и патология зубной эмали.
Как можно определить, есть ли дефицит витамина D у ребенка или взрослого?
Кроме симптомов, которые заставляют предположить дефицит витамина D, существует возможность сдать анализ на содержание кальцидиол – одной из форм витамина D. В норме уровень кальцидиола должен составлять от 50 до 150 нмоль/л.
Какие препараты доступны в России для профилактики дефицита витамина D?
В России доступны капсулы для детей с рождения Д3вит беби, в каждой из которых содержится 200 МЕ (5 мкг) витамина D3, масляный раствор витамина D3 (Вигантол), который содержит 20000 МЕ витамина D3 в 1 мл, водный раствор витамина D3 (Аквадетрим), который содержит 15000 МЕ витамина D3 в 1 мл, масляный раствор витамина D3 для приема внутрь и внутримышечного введения (Витамин D3 БОН), который содержит 200000 МЕ в 1 мл. В нескольких исследованиях показано, что биодоступность витамина D сходна при приеме как масляного раствора витамина D, так и витамина D в форме порошка и водного раствора. Более того, у некоторых детей, имеющих болезни кишечника, всасывание масляного раствора витамина D даже менее эффективно по сравнению с порошком и водным раствором.
В каких дозах необходимо давать витамин D для профилактики дефицита витамина D?
Ребенку, который питается молочной смесью нужно назначить 400 МЕ витамина D, если он получает меньше 1 л смеси в сутки. Всем детям первого года жизни, находящимся на грудном и смешанном вскармливании, необходимо с первых дней жизни назначить 400 МЕ. Эти рекомендации касаются и недоношенных детей.
Дети старше 1 года и взрослые должны получать 600 МЕ витамина D ежедневно.
Нужно ли прекращать профилактический прием витамина D в летнее время?
Учитывая северное расположение России (например, Москва находится на 55° северной широты), профилактический прием витамина D рекомендуется продолжать вне зависимости от времени года.
Возможна ли передозировка витамином D, если долго находиться на солнце?
Если человек находится на солнце долго, избыточный витамин D3, образовавшийся в коже, начинает разрушаться, поэтому передозировки витамином D случиться не может.
Чем опасна передозировка витамина D?
Токсические реакции от приема витамина D крайне редки. Доказано, что однократный прием 300000 МЕ витамина D (это, например, 2 флакона аквадетрима) безопасен. Как правило, токсические реакции случаются у детей с редкими врожденными нарушениями метаболизма витамина D и у людей, страдающих саркоидозом. Симптомы передозировки витамина D – это тошнота, рвота, жажда, нарушение функции почек.
источник
1,25(OH)2D – 1,25-дигидроксивитамин D (кальцитриол)
25(OH)D — 25-гидроксивитамин D (кальцидиол)
FGF23 — фактор роста фибробластов 23
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
МЕ – международная единица
МПК – минеральная плотность кости
ПТГ – паратиреоидный гормон
РКИ – рандомизированные клинические исследования
ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
СПЯ – синдром поликистозных яичников
РАЭ — Российская ассоциация эндокринологов
Перерасчет концентрации 25(ОН)D: нг/мл х 2,496 => нмоль/л.
Перерасчет дозы колекальциферола: 1 мкг = 40 МЕ
Витамин D – жирорастворимый витамин, секостероидного строения, получаемый с пищей или синтезируемый в коже человека под воздействием УФ лучей, принимающий участие в регуляции кальций-фосфорного обмена, врожденного и приобретённого иммунитета, противоопухолевой защиты и многих других функциях организма.
Витамин D естественным образом присутствует лишь в очень ограниченном количестве продуктов питания, а синтез в организме человека возможен только в определенных условиях, когда ультрафиолетовые (УФ) лучи солнечного света попадают на кожу. Витамин D, получаемый из продуктов питания (Таб. 1) и в виде пищевых добавок, а также образующийся при пребывании на солнце, биологически инертен. Для активации и превращения в активную форму D-гормона [1,25(ОН)2D] в организме должен пройти два процесса гидроксилирования.
Таблица 1. Источники витамина D в пище.
Естественные пищевые источники
МЕ витамина D (D2 или D3)
Лосось, выращенный на ферме
Молоко, обогащенное витамином D
Первый этап гидроксилирования происходит в печени и превращает витамин D в 25-гидроксивитамин D [25(OH)D], также известный как кальцидиол (Рис.1). Второй этап гидроксилирования происходит преимущественно в почках (с участием фермента CYP27B1 – 1?-гидроксилазы), и его результатом является синтез физиологически активного D-гормона, 1,25-дигидроксивитамина D [1,25(OH)2D]. Уровни кальцитриола в крови определяются большей частью активностью CYP27B1 в почках, находящейся под контролем паратиреоидного гормона (ПТГ), и жёстко регулируются отрицательной обратной связью, которая замыкается ингибированием CYP27B1 высокими концентрациями самого кальцитриола и фактора роста фибробластов 23 (FGF23). Ограничению образования активной формы витамина способствует стимуляция фермента CYP24A1 (24-гидроксилазы), который превращает кальцитриол в неактивную, водорастворимую форму кальцитроевой кислоты, в дальнейшем выводимой из организма с желчью. FGF23, секретируемый преимущественно остеоцитами, т.е. костной тканью, способствует активации 24-гидроксилазы в ответ на высокие концентрации D-гормона и повышение концентрации фосфора в крови.
Рисунок 1. Метаболизм витамина D в организме и его основные биологические функции [20].
Витамин D способствует абсорбции кальция в кишечнике и поддерживает необходимые уровни кальция и фосфатов в крови для обеспечения минерализации костной ткани и предотвращения гипокальциемической тетании. Он также необходим для роста костей и процесса костного ремоделирования, т.е. работы остеобластов и остеокластов. Достаточный уровень витамина D предотвращает развитие рахита у детей и остеомаляции у взрослых. Вместе с кальцием витамин D также применяется для профилактики и в составе комплексного лечения остеопороза.
Согласно мнению ряда исследователей, функции витамина D не ограничены только контролем кальций-фосфорного обмена, он также влияет и на другие физиологические процессы в организме, включающие модуляцию клеточного роста, нервно-мышечную проводимость, иммунитет и воспаление. Экспрессия большого количества генов, кодирующих белки, участвующие в пролиферации, дифференцировке и апоптозе, регулируется витамином D. Многие клетки имеют рецепторы к витамину D, а в некоторых тканях присутствует собственная 1?-гидроксилаза для образования активной формы D-гормона, и они могут локально генерировать высокие внутриклеточные концентрации 1,25(OH)2D для своих собственных целей функционирования без увеличения его концентрации в общем кровотоке.
Вклад в развитие дефицита 25(OH)D в нашей стране может вносить географическое расположение большей части Российской Федерации в северной широте выше 35 параллели, при котором из-за более острого угла падения солнечных лучей и их рассеивания в атмосфере в период с ноября по март кожа практически не вырабатывает витамин D, вне зависимости от времени, которое проводится человеком на солнце. Например, Москва имеет координаты 55°45?, Санкт-Петербург — 59°57, Сочи — 43°35?, Владивосток — 43°07? северной широты. Также свой вклад вносят сравнительно небольшое количество солнечных дней в большинстве регионов страны и средняя годовая температура, не позволяющая обеспечить облучение достаточной поверхности кожи для синтеза необходимого количества витамина D.
Недостаток питательных веществ, как правило, является результатом неадекватного их поступления с пищей, нарушения всасывания, повышенной потребности, невозможности правильного использования витамина D или повышения его деградации. Дефицит витамина D может возникнуть при потреблении в течение длительного времени витамина D ниже рекомендованного уровня, когда воздействие солнечного света на кожу ограничено или нарушается образование активной формы витамина D в почках, а также при недостаточном всасывании витамина D из желудочно-кишечного тракта.
Низкое содержание витамина D в большинстве продуктов питания, само по себе, представляет риск дефицита, развитие которого становится еще более вероятным при аллергии на молочный белок, непереносимости лактозы, ововегетарианстве и строгом вегетарианстве. Таким образом, основным источником витамина D становится образование его под действием УФ лучей, однако, имеющиеся на сегодняшний день рекомендации по уменьшению времени пребывания на солнце и применению солнцезащитных кремов, снижающих синтез витамина D в коже на 95-98%, делают его малоэффективным. Рахит больше распространен среди выходцев из Азии, Африки и Ближнего Востока, возможно, из-за генетических различий в метаболизме витамина D или культурных особенностей, которые уменьшают воздействие солнечных лучей на кожу.
Увеличение числа лиц с избыточной массой тела приводит к повышению распространенности дефицита витамина D, что связывают с его депонированием в подкожно-жировой клетчатке и недоступностью для центрального кровотока.
Другими причинами дефицита витамина D являются нарушение переваривания и всасывания жиров при различных синдромах мальабсорбции, в том числе у пациентов после бариатрических операций, а также потеря витамина D с мочой в комплексе со связывающим его белком при нефротическом синдроме. Также некоторые лекарственные препараты оказывают значимое влияние на метаболизм витамина D в организме, и связаны с его повышенной деградацией в неактивные формы. Напротив, при хронических гранулематозных заболеваниях и первичном гиперпаратиреозе наблюдается повышенное превращение 25(ОН)D в 1,25(ОН)2D, что приводит к повышенному расходу запасов витамина.
Таким образом, выделены группы риска дефицита витамина D, которые представлены в таблице 3.
Таблица 3. Группы лиц с высоким риском тяжелого дефицита витамина D, которым показан биохимический скрининг.
Низкоэнергетический перелом в анамнезе
Взрослые с ИМТ 30 кг/м 2 и более
Пациенты после бариатрических операций
Беременные и кормящие женщины, имеющие факторы риска или не желающие принимать профилактически препараты витамина D
Беременные женщины с темной кожей, ожирением, гестационным сахарным диабетом, минимальным нахождением на солнце, беременные женщины, не получающие добавки витамина D
Дети и взрослые с темным оттенком кожи
Жители или выходцы из Азии, Индии, Африки
Хроническая болезнь почек
Гиперкальциемия, гиперкальциурия, нефрокальциноз, кальцифилаксия
* — рекомендуемый референсный интервал для лабораторий 30-100 нг/мл (75-250 нмоль/л)
Дефицит витамина D, прежде всего, сказывается на нарушении кальций-фосфорного и костного обменов. Поскольку в норме витамин D повышает всасывание кальция в кишечнике, его недостаток приводит к увеличению уровня ПТГ, вторичному гиперпаратиреозу, который поддерживает нормальный уровень кальция за счет мобилизации его из скелета. ПТГ повышает активность остеокластов, и тем самым приводит к снижению МПК, остеопении и остеопорозу. В связи с тем, что эпифизарные зоны роста у взрослых закрыты, запасы кальция в скелете сравнительно большие для предотвращения деформаций вследствие дефекта минерализации, развитие остеомаляции зачастую длительное время не диагностируется. Её проявлениями могут быть изолированные или генерализованные боли, неприятные ощущения в костях и мышцах.
Дефицит витамина D приводит к миопатии, что может проявляться мышечной слабостью, особенно в проксимальных группах мышц, трудностями при ходьбе, поддержании равновесия и склонностью к падениям, что закономерно увеличивает риск переломов.
Каких-либо особенных физикальных изменений при дефиците витамина D нет. Могут наблюдаться деформации скелета, характерные для перенесенного рахита в детстве (башенный череп, дугообразно изогнутые длинные кости нижних конечностей, реберные «четки», деформация грудной клетки и др.). При возникновении во взрослом возрасте возможно выявление деформаций грудной клетки, кифоза, деформаций нижних конечностей.
- Широкий популяционный скрининг дефицита витамина D не рекомендуется. Скрининг на дефицит витамина D показан только пациентам, имеющим факторы риска его развития.
(Уровень доказательности А I)
Комментарий: Проведение популяционного скрининга, направленного на выявление недостатка витамина D не рекомендуется в виду отсутствия доказательной базы по положительному влиянию такого скрининга и его высокой стоимости, особенно в отношении предотвращения неблагоприятных исходов на здоровье человека. Мы рекомендуем проведение скрининга среди лиц с высоким риском развития дефицита витамина D (Таб. 3).
- Рекомендовано проводить оценку статуса витамина D путем определения уровня общего 25(ОН)D в сыворотке крови надежным методом. Рекомендуется проверка надежности используемого в клинической практике метода определения 25(OH)D относительно международных стандартов (DEQAS, NIST). При определении концентрации 25(OH)D в динамике рекомендуется использование одного и того же метода. Определение 25(OH)D после применения препаратов нативного витамина D в лечебных дозах рекомендуется проводить через как минимум три дня с момента последнего приема препарата.
(Уровень доказательности А II)
Комментарий: Концентрация 25(ОН)D в сыворотке крови является лучшим индикатором для мониторинга статуса витамина D, ввиду того, что это основная форма витамина D в циркуляции, имеет длительное время полужизни порядка 2-3 недель, отражает как поступление витамина D с пищей, приемом нативных препаратов витамина D, так и синтезированного в коже под воздействием УФ облучения.
В настоящее время доступны несколько методов определения уровней 25(OH)D, но существует значительная вариабельность, как между различными методами, так и лабораториями, использующими одинаковые методы. Выбор между методами различается в различных странах и между лабораториями, что может отражать вклад не только в географическую вариабельность, но также и в присущую вариабельность методов, что ограничивает сравнительный анализ статуса витамина D между популяциями.
Различия между методами приводят к невозможности использования одной универсальной точки определения достаточных уровней 25(OH)D, требуя либо стандартизации метода относительно международного стандарта, либо разработки референсных значений с учетом влияния витамина D на биологические маркеры (например, ПТГ).
Влияние вариабельности внутри и между методами на актуальность и применимость руководств и клинических рекомендаций, как на популяционном, так и на индивидуальном уровне, более чем существенно. Клиницисты должны быть осведомлены о факте вариабельности и невозможности сравнения результатов определения 25(OH)D, поскольку не понятно, какой метод дает наиболее точные результаты. Вариабельность метода определено представляет собой проблему, которая ранее уже существовала в определении липидов, гликированного гемоглобина и других биохимических показателей, и была решена через мировые усилия по их стандартизации (www.ngsp.org).
С 1995 года функционирует международная программа стандартизации определения витамина D — DEQAS (www.deqas.org), которая действует, с одной стороны, как единый внешний контроль и центр методической поддержки участвующих в проекте лабораторий, а с другой стороны, как исследовательская база по изучению особенностей, совершенствованию методов определения витамина D и его метаболитов. В DEQAS значения, полученные конкретными лабораториями для рассылаемых ежеквартально образцов сыворотки, сравниваются как со средними значениями для конкретного метода определения витамина D (MM = Method Mean), средними значениями всех методов, используемых лабораториями, участвующими в программе DEQAS (ALTM = All-Laboratory Trimmed Mean), а также универсальным стандартом (NIST = National Institute of Standards and Technology). Программа присуждает сертификат качества, если целевая производительность лаборатории соответствовала нахождению 80% всех результатов в диапазоне ± 30% от ALTM, что в 2013 было достигнуто только 59% лабораторий [79,80]. Таким образом, одним из путей может быть получение статистического фактора коррекции между методами.
Другим путем является применение стандарта, против которого метод может быть валидизирован. Так, Национальным институтом стандартов и технологий США (NIST, http://www.nist.gov/mml/csd/vitdqap.cfm) разработан стандарт для определения метаболитов витамина D (SRM 972a) и калибровочный раствор для определения 25(ОН)D2+25(OH)D3 (SRM 2972). Калибровочные растворы, позволяют валидизировать методы определения, и присвоить значения для контрольных материалов для метода, используемого конкретной лабораторией.
Более сложным путем валидизации используемого лабораторией метода и получения адекватной референсной точки достаточности витамина D является математический анализ зависимости между уровнем ПТГ и 25(ОН)D с расчетом точки «затухания кривой» (или «выхода на плато», изменение корреляционной зависимости при достижении концентраций 25(ОН)D, подавляющих избыточную секрецию ПТГ и, таким образом, мобилизацию кальция из костей, что является общепринятым методом определения нижней границы нормального уровня витамина D в сыворотке крови для предотвращения патологии костной системы.
В настоящее время, полный диапазон референсных значений для 25(OH)D не может быть представлен, поскольку не определена его верхняя граница, что связано как с отсутствием надежных биомаркеров для определения уровней витамина для неклассических эффектов, которые по данным различных источников должны быть выше костных, так и наличие широкого терапевтического диапазона витамина D без повышения риска токсичности.
Таким образом, при определении уровней 25(OH)D в динамике рекомендуется использование одного и того же метода и лаборатории. После применения лечебных доз (более 7 000 МЕ/сут) нативных препаратов витамина D, принимая во внимание особенности фармакокинетики, оценку концентрации 25(ОН)D целесообразно проводить через 3 дня после последнего приема подобных дозировок. В то же время, при использовании профилактических и поддерживающих доз перерыв в приеме препарата не требуется.
Наряду с определением 25(OH)D в крови целесообразна также оценка основных параметров фосфорно-кальциевого обмена исходно и после коррекции его уровня в крови: кальций общий, кальций ионизированный, фосфор, паратгормон в крови, кальций и креатинин в суточной моче. Также рекомендуется определение креатинина для расчета СКФ.
- Дефицит витамина D рекомендуется определять как концентрация 25(ОН)D 30 нг/мл
1000-2000 МЕ ежедневно внутрь
Вигантол**/Аквадетрим 2 -4 капли в сутки
6000-14 000 МЕ однократно в неделю внутрь
Вигантол**/Аквадетрим 15-30 капель однократно в неделю
*, ** — см. соответствующие примечания к таблице 6.
Комментарий: Доза 50 000 МЕ витамина D2 внутрь однократно в неделю в течение 8 недель показала себя эффективной для коррекции дефицита витамина D у взрослых. Выбор такой дозировки обусловлен наличием рецептурной формы препарата в форме капсулы, содержащей 50 000 эргокальциферола во многих странах за рубежом. Эта же дозировка, но с использованием масляного раствора колекальциферола, показала себя высокоэффективной для коррекции уровней 25(OH)D в отечественных исследованиях.
Если восполнение дефицита витамина D по предложенным схемам не приводит к повышению уровня 25(OH)D в сыворотке крови при условии полной комплаентности пациентов к лечению необходимо исключение целиакии, стертых форм муковисцидоза.
Для предупреждения рецидива дефицита витамина D некоторыми зарубежными авторами предлагается прием 50 000 МЕ D2 каждые 2 недели, что позволяет поддерживать уровень 25(OH)D в диапазоне 35-50 нг/мл. По мнению отечественных экспертов, назначение колекальциферола в дозе 10 000-15 000 МЕ (20-30 капель) однократно в неделю, также является эффективным.
- Коррекция недостаточности витамина D (уровень 25(ОН)D в сыворотке крови 20-29 нг/мл) у пациентов из групп риска костной патологии рекомендуется с использованием половинной суммарной насыщающей дозы колекальциферола равной 200 000 МЕ с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы (Таб. 7)
(Уровень доказательности B II)
Комментарий: Для коррекции недостаточности витамина D (уровень 25(ОН)D 20-29 нг/мл) рекомендуется использовать насыщающие дозы с дальнейшим переходом на поддерживающую терапию, но с применением половины суммарной насыщающей дозы, применяемой для коррекции дефицита витамина D (Таб. 7).
- У пациентов с ожирением, синдромами мальабсорбции, а также принимающих препараты, нарушающие метаболизм витамина D, целесообразен прием высоких доз колекальциферола (6 000-10 000 МЕ/сут) в ежедневном режиме.
(Уровень доказательности B II)
Комментарий: Пациентам с ожирением, мальабсорбцией и приемом препаратов, нарушающих метаболизм витамина D, для восполнения дефицита или поддержания адекватных уровней 25(OH)D в крови требуются дозы в 2-3 раза выше применяемых для лечения пациентов, не имеющих этих состояний, т.е. порядка 6 000-10 000 МЕ в сутки. У больных с мальабсорбцией более предпочтителен ежедневный прием с целью оптимизации всасывания препарата. При лечении рекомендуется контроль уровня 25(OH)D в сыворотке крови для коррекции доз проводимого лечения.
- Всем лицам рекомендуется адекватное возрасту потребление кальция с пищей. При недостаточном потреблении кальция с продуктами питания необходимо применение добавок кальция для обеспечения суточной потребности в этом элементе.
(Уровень доказательности А I)
Комментарии: Кальций является строительным материалом для костной ткани, основным участником кальций-фосфорного обмена. Действие витамина D в основном направлено на оптимизацию гомеостаза кальция в организме, в том числе, для целей минерализации костного матрикса, но возможности его не безграничны и в условиях критического дефицита кальция проявления дефицита витамина D в виде рахита/остеомаляции резко возрастают. Недостаточное поступление кальция в организм, может быть не только следствием его низкого содержания в диете, но и одновременное присутствие в пищевом рационе большого количества фитатов. Потребление кальция в развивающихся странах обычно низкое, так как большинство продуктов (крупы, злаки) бедны кальцием и содержат много фитатов, снижающих всасывание кальция и других минеральных веществ, а потребление молочных продуктов в среднем низкое. В таких сообществах с высокой частотой кальций-опосредованного рахитом (Гамбия, Нигерия, Южная Африка, Бангладеш, Индия) потребление кальция с пищей у детей составляет около 200 мг/сут и немного выше у взрослых. Такое потребление кальция является очень низким согласно современным рекомендациям потребления 500-800 мг/сут для детей 1-8 лет и 1000-1500 мг для взрослых. Механизм, с помощью которого предполагается объяснить усиление дефицита витамина D при низком потреблении кальция, состоит в повышении превращения 25(OH)D в 1,25(ОН)2D.
Поэтому очень важно для профилактики/лечения патологии костной системы наряду с коррекцией уровней витамина D обеспечить адекватное поступление кальция с пищей, что может играть роль в необходимости менее высоких поддерживающих доз витамина D для поддержания его адекватных уровней в сыворотке крови.
Кальций содержится во многих продуктах питания, но в различных количествах. Так, лучшим его источником являются молочные продукты. Считается, чтобы восполнить суточную потребность в кальции, взрослому человеку необходимо потреблять не менее трёх порций молочных продуктов в день. К примеру, одной порцией считается 100 г творога, 200 мл молока или кисломолочных продуктов, 125 г йогурта или 30 г сыра. Жирность молочных продуктов не влияет на содержание в них кальция. Также источником кальция в пище может являться и обычная столовая вода, употребление которой дает около 370 мг кальция в сутки и должно учитываться при расчете общего потребления кальция. Однако, по мнению многих экспертов вода не может быть надежным источником кальция из-за частого потребления бутиллировой воды, где его содержание минимально.
Для людей, не получающих достаточное количество кальция с пищей, рекомендуется дополнительный прием препаратов в дозах, необходимых для обеспечения суточной нормы потребления или обеспечения нормальных уровней кальция крови и суточной мочи (Таб. 8). Необходимо отметить, что при лечении таких заболеваний как остеопороз, гипопаратиреоз и др. потребность в кальции может быть выше рекомендуемой для конкретного возраста. Препараты кальция выпускаются в виде нескольких кальциевых солей и различных форм (жевательные таблетки, капсулы, таблетки с кишечнорастворимой оболочкой, растворимые таблетки). Выбор конкретного препарата, как правило, основывается на предпочитаемой форме препарата пациентом. Соль кальция оказывает непосредственное влияние на молекулярный вес целой молекулы, поэтому при определении необходимой дозы кальция учитывать только содержание в таблетке кальций иона, учитывать, что некоторые производители на упаковке указывают дозу кальций иона или соли кальция. Например, в 500 мг таблетки кальция глюконата содержится 45 мг кальций иона, в 500 мг таблетки кальция цитрата – 200 мг, а 895 мг таблетки кальция карбоната – 500 мг.
Мнение о том, что одни соли кальция усваиваются лучше других, является не совсем верным. Так, известно, что для отделения кальция от карбоната необходимо присутствие соляной кислоты, максимальное количество которой вырабатывается при приеме пищи. Поэтому для этой соли кальция рекомендован прием во время или после еды, тогда как прием натощак может привезти к снижению всасывания кальция в желудочно-кишечном тракте на 30-40%. Поэтому речь идет не о преимуществах одной соли кальция перед другой, а о факторах, влияющих на биодоступность. Таким образом, в настоящее время не доказаны преимущества приема кальция в виде какой-либо конкретной его соли, а также приема совместно с различными микроэлементами.
Таблица 8. Возрастные нормы потребления кальция.
Возрастная группа
Норма потребления кальция (мг)
источник
И. Н. Захарова, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, заслуженный врач России, главный педиатр Центрального федерального округа России
В настоящее время проблемой дефицита витамина D занимаются ученые всего мира. Проведенные фундаментальные научные исследования позволили установить, что недостаточность витамина D распространена повсеместно и оказывает неблагоприятное воздействие на состояние здоровья населения всех возрастов. Это вещество является одним из самых важных факторов, влияющих на иммунную систему. К февралю 2014 г. зарегистрировано 62 тыс. опубликованных работ, посвященной этой теме. Установлено, что все жители Северного полушария, живущие выше 42-й параллели, имеют дефицит витамина D. Соответственно, эта проблема актуальна для России, поскольку большая часть ее территории расположена выше означенной широты и, как следствие, находится в зоне риска возникновения недостаточности витамина D.
В настоящее время витамин D называется витамином лишь условно. Фактически он является провитамином, и для активации он должен быть предварительно преобразован печенью в 25-гидрокси-холекальциферол (25(ОН)D), а затем почками в 1,25-дигидрокси-холекальциферол (1,25(ОН)). Витамин D оказывает влияние не только на костную ткань, но и на весь человеческий организм. Чтобы оценить обеспеченность организма витамином D, необходимо определить уровень 25(ОН)D3. Уровень 1,25(ОН)D3 не имеет значения для констатации обеспеченности витамином D. В основном снижение уровня 1,25(ОН)D3 наблюдается у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями почек, при которых уже нарушено преобразование печеночных метаболитов в почечные.
Вопрос о нормах является дискутабельным. В проводимых исследованиях ГБОУ ДПО РМАПО придерживается нормы, принятой для Центральной Европы. Согласно согласительному документу, принятому 25 учеными Центральной Европы, нижняя граница 25(ОН)D3 составляет 30 нг/мл, а верхняя может достигать 80–100 нг/мл.
Исследования, проведенные американскими эндокринологами, показали, что в целом 30–50 % населения США имеют дефицит витамина D, а 61 % детей, проживающих в США, имеют уровень 25(ОН)D3 меньше чем 30 нг/мл. В Бразилии 14 % детей в возрасте до 10 лет и 24 % подростков так же имеют дефицит витамина D.
Факторами, определяющими риск развития дефицита витамина D, являются география проживания, сезон года, интенсивность пигментации кожи, использование обогащенных продуктов, нутритивный статус, наличие сопутствующих заболеваний. Кроме того, на синтез витамина D оказывает влияние огромное количество различных факторов, в том числе время суток (считается, что адекватный синтез витамина D происходит до 10.00 и после 16.00 – время, когда врачами рекомендовано пребывать на солнце), продолжительность дня, наличие облачности и смога. Так, было обнаружено, что в Монголии главной причиной недостаточности витамина D являются пыльные бури, которые мешают проникновению солнечных лучей. В данном отношении некоторые регионы Казахстана имеют похожие географические особенности. Однако первоочередное значение имеет не столько количество солнечных дней в году, сколько то, проводит ли население время на солнце. Большинство жителей городов выходит из дома утром, когда еще темно, и возвращается вечером, когда уже темно, пользуется машинами, а не ожидает общественный транспорт на остановках, кроме того, люди покрывают тело одеждой и пользуются солнцезащитными кремами. Соответственно, даже люди, живущие в солнечных странах, не получают достаточной инсоляции. Так, исследование, проведенное в Объединенных Арабских Эмиратах, показало высокую распространенность дефицита витамина D: до 80 % населения. Также дефицит витамина D наблюдается у 40–60 % жителей Турции. В России были проведены аналогичные работы. Одна из них была опубликована в 2011 г. и показала, что дефицит 25(ОН)D3наблюдается у 47 % подростков Пермского края, в Республике Коми был выявлен дефицит витамина D в осенний период у 86 % обследованных, ранней весной – у 98 %. В отношении географического положения самый низкий уровень обеспеченности витамином D отмечается в европейской части Евразии, в отношении времени года – в январе и феврале.
Интенсивность пигментации кожи также имеет значение. Темная кожа хуже синтезирует витамин D. Дети негроидной расы, живущие в Европе, тяжелее переносят рахит, чем дети европеоидной расы. Предполагается, что это обусловлено исторически и генетически: люди негроидной расы живут вблизи экватора, и слабая способность кожи к синтезу витамина D защищает их от передозировки. Стареющая кожа также плохо синтезирует витамин D, поэтому всем людям в определенном возрасте нужно принимать препараты, содержащие его. У людей с избыточным весом обеспеченность витамином D меньше, хотя также известно, что худые люди чаще и тяжелее болеют остеопорозом.
Кафедра педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО наблюдает воспитанниц пансиона Министерства обороны Российской Федерации – элитарного учреждения для дочерей военнослужащих. Девочки, обучающиеся в данном учреждении, получают очень большую умственную и физическую нагрузку: интенсивно занимаются спортом, помимо общеобразовательной школы изучают 3 языка на уровне переводчика. В феврале 2014 г. у 100 случайно отобранных девочек, обучающихся в пансионе, был определен уровень витамина D, средний его уровень составил 11 нг/мл. По данным кафедры педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО, 98 % девочек из этого учреждения имеют дефицит витамина D – его уровень ниже 20 нг/мл, только у 2 % отмечается его недостаточность (22 нг/мл), т. е. 100 % воспитанниц пансиона Министерства обороны Российской Федерации имеют проблему недостаточной обеспеченности витамином D. После обследования девочкам был назначен препарат витамина D в дозе 400 МЕ ежедневно, прием которого было предписано продолжать до апреля. За этот срок уровень витамина D у них поднялся только до 19 нг/мл, т. е. наблюдался глубокий дефицит, который не поддавался коррекции низкими дозами витамина в течение 3 мес. Кафедра проводит работу по Москве, цель которой состоит в определении оптимального времени проведения профилактики у подростков. Также в мае 2013 г. в Архангельске проводилось исследование уровня витамина D у 100 детей школьного возраста. По результатам этого обследования, уровень 21–25 нг/мл наблюдался у 8 % детей, у 92 % – 11–20 нг/мл. Полученные в результате исследований данные свидетельствуют о том, что проблема недостаточной обеспеченности витамином D у детей требует пристального внимания здравоохранительных организаций.
Биологическая роль витамина D в жизнедеятельности организма огромна, она включает регуляцию всасывания ионов кальция в кишечнике, поддержание гомеостаза в организме, усиление реабсорбции кальция в почечных канальцах, иммуномодулирующее действие, регуляцию физиологических процессов в организме, стимуляцию процессов минерализации костной ткани. В 1998 г. были открыты специальные рецепторы (связывающие белки) для витамина D в тканях-мишенях: кишечнике, костях, почках, в раковых клетках простаты, молочной железы, эпителия толстой кишки – поэтому специалисты стали назначать витамин D для профилактики и лечения онкологических заболеваний. Было показано, что витамин D является мощным гормональным соединением, имеющим широкий спектр действия на многие органы и системы. Этот гормон обладает многими функциями, которые предстоит исследовать. На рис. 1 схематично изображены основные составляющие иммунной системы: абсолютно во всех клетках иммунной системы обнаружены рецепторы к витамину D. Соответственно, недостаток витамина D приводит к дисфункции иммунной системы. Было показано, что витамин D влияет на хемотаксис и фагоцитарную активность моноцитов и макрофагов, активацию естественных киллеров, активацию синтеза эпителиальными клетками респираторного тракта кателицидина, препятствующего проникновению патогенов в нижние дыхательные пути. Была обнаружена корреляция между уровнем 25(ОН)D3 и риском развития туберкулеза, частотой госпитализации по поводу ОРЗ у детей.
В 1981 г. R. E. Hope-Simpson предложил гипотезу о наличии связи между солнечным излучением и сезонностью эпидемий гриппа: на эти периоды приходится наиболее низкий уровень витамина D. В 2008–2009 гг. проводилось двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, в котором сравнивалось влияние витамина D3 (1200 МЕ/сут) и плацебо на заболеваемость гриппом А у школьников. Было выявлено, что из 167 детей из группы, принимавшей витамин D, заболело 18 детей (10,8 %), тогда как в группе, получавшей плацебо (n=167), заболел 31 ребенок (18,6 %). Также было проведено двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование в Монголии среди 744 детей школьного возраста. В ходе этого исследования участники получали 300 МЕ витамина D в день в течение 7 недель (январь – март). Результаты исследования показали, что в группе детей, получавших витамин D, заболеваемость острыми респираторными инфекциями снизилась на 50 % по сравнению с группой контроля. За 7 недель наблюдения было отмечено значительное повышение уровня 25(ОН)D3 по сравнению с контрольной группой, однако уровни гормона в обеих группах соответствовали дефициту.
Как упоминалось выше, степень обеспеченности витамином D связана с развитием злокачественных новообразований. Противоопухолевое действие витамина D заключается в стимуляции процессов дифференциации клеток, стабилизации структуры хромосом, активации апоптоза опухолевых клеток, ингибировании процессов ангиогенеза. Отмечено, что частота развития рака молочной железы у женщин, проживающих в условиях достаточной инсоляции, достоверно ниже, чем при дефиците солнечного излучения. Кроме того, в случае обеспеченности витамином D наблюдается замедление пролиферации и апоптоз опухолевых клеток поджелудочной железы и мочевого пузыря, а также протективная активность в отношении онкогематологических заболеваний. Получены данные, свидетельствующие о том, что большее время пребывания на солнце в детстве и раннем подростковом возрасте (6–15 лет) связано со снижением риска возникновения рассеянного склероза. Рецепторы к кальцитриолу выявлены на кардиомиоцитах, эндотелиоцитах, гладкомышечных клетках сосудов. Также витамин D способен влиять на активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Ультрафиолетовое облучение типа В способствует снижению систолического и диастолического артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с повышением уровня 25(ОН)D3 в сыворотке крови. Проспективное исследование с участием 1793 человек, не имевших патологии сердечно-сосудистой системы, показало, что риск развития сердечно-сосудистой патологии в 2 раза выше у пациентов с уровнем 25(ОН)D3 ниже 15 нг/мл. Кроме того, для витамина D характерны такие биологические эффекты, как нейропротекторный эффект; участие в становлении интеллектуальных функций детей; снижение риска развития шизофрении и депрессивных состояний; регуляция уровня артериального давления; профилактика ожирения (ингибирование пролиферации клеток жировой ткани и секреции ими лептина); регуляция фолликулои сперматогенеза. Согласно рекомендациям Общества эндокринологов США, ежедневная доза витамина D должна быть увеличена в 2–3 раза по сравнению с рекомендуемой по возрасту, в особенности у пациентов, страдающих ожирением или получающих противосудорожную терапию, глюкокортикоиды, противогрибковые препараты (кетоконазол), антиретровирусную терапию (в случае СПИД). Так, данная организация дает следующие рекомендации для приема витамина D:
– дети 1-го года жизни с подтвержденным дефицитом витамина D – 2000 МЕ ежедневно или 50000 МЕ 1 раз в неделю в течение 6 недель, затем 400–1000 МЕ ежедневно;
– дети 1–18 лет с подтвержденным дефицитом витамина D – 2000 МЕ ежедневно или 50000 МЕ 1 раз в неделю в течение 6 недель, затем 600–1000 МЕ ежедневно;
– взрослые с подтвержденным дефицитом витамина D – 50000 МЕ 1 раз в неделю в течение 8 недель или 6000 МЕ ежедневно до достижения уровня 25(ОН)D >30 нг/мл, затем 1500–2000 МЕ ежедневно;
– пациенты с ожирением, синдромом мальабсорбции или получающие противосудорожную, антиретровирусную терапию, глюкокортикоиды, кетоконазол, – 6000–10000 МЕ ежедневно до достижения уровня 25(ОН)D >30 нг/мл, затем 3000–6000 МЕ ежедневно.
С ноября 2013 г. по октябрь 2014 г. было проведено многоцентровое проспективное когортное фармакоэпидемиологическое исследование по оценке обеспеченности детей младшей возрастной группы, проживающих в различных регионах России, витамином D и анализ фармакотерапии рахита и недостаточности витамина D в широкой клинической практике («РОДНИЧОК»). Между южными и северными регионами России существуют значительные различия в продолжительности светового дня и холодного периода года. Поэтому для участия в исследовании были выбраны города, находящиеся на разных географических широтах. Результаты исследования показали, что недостаточная обеспеченность витамином D (ниже 30 нг/мл) отмечается у 91,7 % детей, проживающих в г. Владивостоке; у 73,2, 72,1 и 71,3 % детей, живущих в Казани, Ставрополе и Благовещенске соответственно. В Москве и Санкт-Петербурге частота встречаемости дефицита витамина D у детей составила 61,1 и 58,3 %; в Архангельске и Екатеринбурге – 52,2 и 43,5 % соответственно. Средний уровень 25(ОН)D у детей разных возрастов в зависимости от региона проживания представлен в таблице 1. В среднем уровень 25(ОН)D3 составил 23,1 нг/мл у детей в возрасте 1–6 мес., 25,7 нг/мл у 6–12-месячных детей, 16,5 нг/мл – у детей 1–2 лет, 17,9 нг/мл – у детей 2–3 лет. Средний уровень витамина D в зависимости от месяца года составил 26,0 нг/мл в ноябре, 21,6 нг/мл – в декабре, 23,0 нг/мл – в январе.
В настоящее время первый этап исследования завершен. Следующий этап исследования будет включать только 3 города: Ставрополь, Москву и Архангельск. В ходе второго этапа исследования будет проводиться отработка оптимальных доз, т. к. все предыдущие данные были основаны только на мнениях экспертов, но не было проведено никаких доказательных исследований.
История исследования рахита насчитывает несколько веков. В 1650 г. Френсис Глиссон писал: «Рахит развивается у детей, матери которых едят кушанья слишком плотные, вяжущие, крепящие (копченое мясо, соленая рыба, неостывший хлеб), пьют старые, крепкие вина…», и приводил такие факторы риска развития рахита, как отягощенная наследственность, нерациональное питание матери, ведение праздного образа жизни, эпикурейство, отсутствие физического труда, приверженность к разнеживающим искусствам (музыка, поэзия). В 1751 г. Т. Сиденхем сделал клиническое описание рахита, в 1909 г. И. А. Шабад описывал методы лечения рахита рыбьим жиром. В 1912 г. была обнаружена связь рахита с дефицитом солнечного света, недостаточным употреблением рыбы. В 1917 г. в Нью-Йорке была открыта клиника, где для лечения рахита применялся рыбий жир. В 1919 г. К. Гульдшинский применил ультрафиолетовое облучение для лечения рахита.
Проблема рахита свойственна детям раннего возраста. Ряд работ, в том числе и российских ученых, показывает, что 46 % подростков страдают остеопенией. Нами диагностирована остеопения на основании рентгеновской денситометрии 5 поясничных позвонков. По данным разных источников, данным заболеванием страдают от 33 до 75 % подростков. Первичный ювенильный остеопороз – это крайне редкое заболевание в детской практике. В основном этой патологией страдают подростки. У детей чаще наблюдается вторичный остеопороз. Для обеспечения костных эффектов при остеопении и остеопорозе больших доз витамина D не требуется.
Согласно определению, данному главным витаминологом СССР профессором Спиричевым В. Б., рахит является заболеванием, обусловленным временным несоответствием между потребностями растущего организма в кальции и фосфоре и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка. В этом определении не упоминается витамин D, однако именно он обеспечивает всасывание кальция и фосфора в организме.
– возраст матери 35 лет;
– токсикозы беременности;?
– экстрагенитальная патология (обменные заболевания, патология печени, почек, эндокринопатии и др.);?
– дефекты питания во время беременности и лактации (дефицит белка, Са, Р, витаминов D, В1, В2, В6);
– несоблюдение режима дня (недостаточная инсоляция, гиподинамия);
– неблагополучные социально-экономические условия.
Гиподинамия – важнейший фактор риска развития рахита у детей. В настоящее время он практически ликвидирован.
По данным ГБОУ ДПО РМАПО, в структуре материнских факторов риска развития рахита у детей первое место занимает патологическое течение беременности (55,5 %). К остальным факторам относятся неблагополучные социально-экономические условия (25,6 %), вредные привычки (23,1 %), отягощенный соматический анамнез (21,4 %), интервал между предыдущими родами менее 2 лет (12,8 %), возраст 35 лет (11,1 %). В число факторов риска развития рахита со стороны ребенка входят рождение в период с октября по май (частота выявления – 41,9 %), недоношенность, вес при рождении более 4 кг, внутриутробная гипотрофия, патология раннего неонатального периода, затяжное течение конъюгационной желтухи (17,1 %), сопутствующие заболевания, прежде всего со стороны ЖКТ (53,8 %), ускоренные темпы роста (48,7 %), прибавка в весе более 1 кг в месяц в первые месяцы жизни (41 %), гипотрофия, недостаточная инсоляция (23 %), частые ОРВИ (23 %).
При наблюдении 39 пациентов с разгаром рахита и 24 пациентов с остаточными явлениями рахита у 43,6 и 12,5 % из них соответственно было обнаружено снижение уровня 25(ОН)D3 менее 25 нг/мл. Это свидетельствует о том, что рахит и гиповитаминоз D – понятия неравнозначные. Не всегда при рахите наблюдается дефицит витамина D, на распространенность рахита влияет множество других факторов. Так же и недостаточность витамина D может существовать без рахита.
На первом месте в программе лечебных мероприятий при рахите у детей находится вскармливание: грудное вскармливание, т. к. в грудном молоке содержится идеальное соотношение кальция и фосфора, или искусственные смеси, в которых соотношение между кальцием и фосфором составляет 2:1. Вторым по важности моментом является режим (инсоляция); следующий пункт – движение (массаж, ЛФК). Далее – витамин D, прием препаратов кальция, в ряде случаев необходимы антиоксиданты, магний, витамины группы В.
И витамин D2, и D3 в организме преобразуются в холекальциферол. Но считается, что более легко происходит преобразование витамина D3, поэтому во всех смесях, использующихся в настоящее время в России, витамин D2 заменен на D3. В 1998 г. Trang et al. проводили исследование, в котором изучали динамику витаминов D2 и D3 в сыворотке крови после приема равных их доз в течение 14 дней. Последующее измерение уровня 25(ОН)D3 показало, что он был выше в случае приема витамина D3. Также проводилось исследование, которое показало, что водный раствор холекальциферола D3 всасывается лучше, чем масляный раствор.
Ориентировочные терапевтические дозы витамина D3 при рахите, основанные на мнениях экспертов, прописаны во всех методических рекомендациях, однако не имеют достаточной доказательной базы и составляют 3000 МЕ в сутки при легком рахите, 4000 МЕ в сутки при рахите средней тяжести, 5000 МЕ в сутки при тяжелом рахите. Длительность терапии в полной дозе составляет 30–45 дней.
Противопоказаниями к назначению витамина D являются идиопатическая гиперкальциурия, гипофосфатазия, органическое поражение центральной нервной системы с краниостенозом и микроцефалией.
– витамин Е (токоферол), 10 % раствор, – 1 капля на год жизни;
– витамин А (ретинол), 3,44 %, – 1 капля на год жизни;?
– бета-каротин – 1–2 капли на год жизни;
– коэнзим Q10 – 1–2 капли на год жизни.
Существует 2 типа профилактики рахита: антенатальная и постнатальная.
В ходе антенатальной профилактики в России беременные женщины в основном принимают комплексы витаминов, содержащие малые дозы витамина D, ультрафиолетовое облучение женщин в настоящее время не применяется. Актуальной проблемой является дозировка витамина D для беременных женщин: зачастую они имеют различные проблемы со здоровьем, соответственно, им требуются специальные дозы. Поэтому необходима отработка доз в современных научных исследованиях. Постнатальная профилактика рахита различается на неспецифическую (режим дня, прогулки, вскармливание) и специфическую (рекомендуется прием витамина D3, препаратов Са с 6-месячного возраста).
Механизм всасывания Са в тонкой кишке различный: пассивное всасывание Са по концентрационному градиенту (концентрация в просвете кишки выше, чем в плазме) и активный транспорт Са из просвета кишки – он осуществляется против градиента концентрации, зависит от присутствия витамина D (кальцитриола), а также энергии (кислород, глюкоза и т. д.). Суточная потребность в Са у детей первых 6 мес. жизни составляет 400 МЕ, во втором полугодии (7–12 мес.) она резко повышается, достигая 600 мг; у детей в возрасте 1–3 лет она составляет 800 мг. Отдельную группу детей, имеющих дефицит Са, составляют дети с пищевой аллергией. Этой группе пациентов должен быть назначен Са с 6-месячного возраста в дозе не менее 50 мг. Для того чтобы у ребенка, получающего препараты Са, не развилась мочекаменная болезнь, прием препаратов должен осуществляться строго во время еды: при приеме кальция в любое другое время повышается риск камнеобразования. У детей Са всасывается в организме на 50–70 %, у подростков – на 34 %, у взрослых – 25–35 %. При дефиците Са в организме его абсорбция повышается. Са лучше всасывается вечером, однако чтобы избежать метаболических нарушений, препарат на это время не назначается. Са всасывается лучше в присутствии молока.
Выявление и коррекция факторов риска развития рахита способствуют его профилактике. В частности, дети, которые страдают стеатореей 1-го или 2-го типа, имеют больше признаков рахита. Соответственно, устранение стеатореи 1-го и 2-го типа также является важной задачей. Согласно рекомендациям 1989 г., профилактические дозы витамина D для детей до 6 мес. составляют 300 МЕ, для детей от 6 мес. до 1 года – 400 МЕ, для детей старше года, подростков, беременных и кормящих женщин – 400 МЕ; взрослые старше 24 лет должны получать 200 МЕ витамина D. В качестве постнатальной профилактики рахита доношенные здоровые дети со 2-го мес. жизни должны получать 400–500 МЕ витамина D в сутки в зимне-весенний период на 1–2-м году жизни; доношенные дети из группы риска (большой вес при рождении, быстрая прибавка в весе и т. д.) должны получать 1000 МЕ в сутки в течение 1 мес., начиная со 2-го мес. жизни, затем по 500 МЕ в сутки в течение 1–2 лет, исключая лето. Недоношенные дети 1-й степени должны получать с 10–14-го дня по 400–1000 МЕ витамина D в сутки ежедневно в течение 2 лет, исключая лето; 2-й степени – с 10-го дня по 1000–2000 МЕ в сутки ежедневно, исключая лето, на 2-м году жизни – 400–1000 МЕ в сутки ежедневно.
Однако данные рекомендации вызывают массу вопросов, что обусловливает необходимость продолжения исследования «Родничок». Второй этап этого исследования будет направлен на подбор адекватных доз и определение безопасности лечения.
источник