Меню Рубрики

Недостаточность витамина d у детей раннего возраста в россии

Пост о профилактике дефицита витамина Д

В последние год-два на педиатрических конференциях регулярно говорят о том, что готовятся к выходу Национальные клинические рекомендации по профилактике дефицита витамина Д у детей. В прошлом году был в Ярославле на конференции — обещали что вот-вот выйдут. Пару недель назад был на ивановской конференции — снова обещают что скоро выйдут. Исследование «Родничок» (см ниже), завершившееся еще в октябре 2015, показало почти тотальный дефицит витамина Д у российских детей, поэтому проблема весьма актуальна. Но единых общероссийских рекомендаций для детских врачей все нет.

Между тем необходимость единого координирующего документа — назрела давно. Сейчас педиатры назначают витамин Д как кому бог на душу положит:
* одни не назначают его вообще, другие назначают в лечебных дозах без показаний
* одни назначают его только детям на ГВ (считают что в смесях его достаточно), другие всем подряд
* одни назначают круглый год, другие считают что летом достаточно «кожного» витамина, который вырабатывается под действием солнечных лучей
* одни начинают давать с роддома, другие с 2-3 месяцев жизни
* одни рекомендуют давать до 1 года, другие до школы, третьи говорят — нужен пожизненный прием, и тд. Каждый основывается на личном опыте, на разрозненных научных публикациях, на советах медпредставителей и прочих ненадежных источниках информации.

Обогащения продуктов питания витамином Д для тотальной профилактики, которая давным-давно проводится в развитых странах (в основном добавляют витамин Д во все магазинное молоко, из расчета 400 МЕ на 1 литр) — в России пока, видимо, не предвидится.

Одним словом, с профилактикой все грустно — кто в лес, кто по дрова. Но и с диагностикой-лечением рахита не лучше. Ряд педиатров, неврологов и других врачей пытается выставлять диагноз только на косвенных ненадежных признаках, типа лысинки на затылке или отрицательной пробе мочи по Сулковичу (подробнее писал тут: https://vk.com/wall10208768_2752). Почти никто не смотрит уровень кальция, фосфора, щелочной фосфатазы в сыворотке крови, уровень 25-OH витамина D https://www.invitro.ru/analizes/for-doctors/487/2849/ . Ну и совсем уж никто, кажется, не назначает рентгенограммы при рахите, которые, вообще-то, являются обязательным компонентом диагностики http://emedicine.medscape.com/article/985510-workup#c9

Лечебные дозы назначаются «на глазок». Про «штосс-терапию» (назначение высоких доз витамина Д, по 150 000 — 600 000 МЕ, раз в три месяца) почти никто из педиатров не знает. И тд и тд.

Вот сколько проблем может решить публикация клинических рекомендаций по витД. В 2015 году были опубликованы такие рекомендации для терапевтов (см ниже), очень ждем теперь педиатрические.

А пока основные моменты можно прочесть в Глобальных Рекомендациях (см ниже). Они, правда, доступны только на английском, и юридической силы в РФ не имеют, но зато очень современные и строго соответствуют критериям доказательной медицины.

PS Нисколько не претендую на роль эксперта в этом вопросе, но лично я назначаю своим пациентам на ГВ витамин Д с самого роддома по 1 капле (500 МЕ) Аквадетрима или Вигантола круглый год, и по 2 капли (1000 МЕ) в малосолнечный период с октября по апрель. При этом литр адаптированной смеси содержит около 1 капли Аквадетрима, поэтому детям на ИВ нужно на 1 каплю меньше (летом хватит его в смеси, зимой к смеси плюс одну каплю каждый день).

Рекомендую продолжать ежедневный прием витамина Д по 1-2 капли ребенку до 3-7 лет (насколько терпения родителей хватит). Рекомендую принимать по 1-2 капли витамина Д кормящим матерям (для обеспечения их собственных потребностей, которые возрастают при ГВ). И когда меня спрашивают о детях любого возраста «какие витамины подавать?» — делаю акцент на фруктах и витамине Д, по 1-2 капли в день в любом возрасте.

PPS Любителям заменять введение препаратов витамина Д ультрафиолетом (типа зачем нам «химия», когда есть «натуральный» путь профилактики) посвящается эта цитата из Консенсуса:

«Не существует безопасного для населения порога УФ-облучения, позволяющего вырабатывать достаточное количество витамина D, не увеличивая при этом риск развития рака кожи».

Литература для врачей и родителей, желающих более подробно разобраться в этих вопросах:

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Интервью сдоктором медицинских наук, профессором, заведующей кафедрой педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, заслуженным врачом России Ириной Николаевной Захаровой

— Ирина Николаевна, в последние десятилетия отмечен небывалый интерес к различным биологическим аспектам витамина D. Чем это обусловлено?

— Да, действительно, интерес в витамину D очень высок. За последние 50 лет в научной литературе опубликовано более 62 тысяч научных работ, посвященных витамину D. И если на ранних этапах изучали в основном его значение в обмене, то в настоящее время изучают его роль в функционировании всех органов и систем организма. Это объясняется тем, что получены неоспоримые доказательства — витамин D является прегормоном, рецепторы к которому есть практически в каждой клетке организма человека.

— Каким образом витамин D может способствовать или, наоборот, предупреждать развитие тех или иных заболеваний различных систем и органов?

— Активный метаболит витамина D — кальцитриол имеет в 100 раз большее сродство к рецептору витамина D, чем кальцидиол (25(OH)D). Связываясь с рецептором витамина D (VDR), он вызывает изменение транскрипции на уровне всего генома. Экспрессия гена рецептора VDR установлена во всех тканях организма человека. Широкая представленность рецепторов витамина D в различных тканях организма объясняет многогранность действия кальцитриола на развитие и предупреждение различной патологии.

— Оказывает ли витамин D влияние на иммунную систему ребенка?

— Да, фундаментальные и клинические исследования указывают на иммунные эффекты витамина D. Он стимулирует деление регуляторных (), способствует формированию профиля иммунного ответа, препятствует провоспалительному профилю иммунного ответа, ингибирует дифференцировку в плазматические клетки, а также производство антител . В дыхательных эпителиальных клетках витамин D способствует синтезу ингибитора белка NF-κb, что содействует противовирусным и иммуномодулирующим эффектам γ-интерферона. Холекальциферол стимулирует хемотаксис и фагоцитарную активность моноцитов и макрофагов, активирует естественные киллеры, усиливая тем самым способность организма противостоять инфекционным заболеваниям. Взаимодействие кальцитриола с эпителиальными клетками респираторного тракта приводит к активному синтезу ими белка кателицидина, препятствующего проникновению патогенов в нижние дыхательные пути. Антимикробный пептид кателицидин является неотъемлемым компонентом врожденного антимикробного иммунитета. Антимикробные пептиды встраиваются в цитоплазматическую мембрану бактерий и, приводя к образованию пор, нарушают целостность бактериальной клетки. Кроме того, проникая в цитоплазму бактерии или другого паразита, антимикробные пептиды связываются с клеточными ДНК и РНК, что также приводит к гибели бактериальной клетки. В клинической практике было отмечено, что при назначении витамина D с целью лечения рахита дети, часто болевшие респираторными заболеваниями, становились устойчивее к инфекции, быстрее выздоравливали и болели существенно реже.

— Теперь понятно, что адекватная обеспеченность витамином D необходима для полноценного функционирования различных органов и систем организма. Но насколько распространен дефицит витамина D в человеческой популяции?

— В настоящее время показано, что 30–50% населения, проживающего в Европе и США, имеет недостаточность витамина D. Доказано, что недостаточная обеспеченность витамином D может способствовать развитию целого ряда заболеваний, в том числе аутоиммунных, , онкологических, эндокринных и даже нейродегенеративных. С низким статусом витамина D в детском, подростковом, а также во взрослом возрасте ассоциированы более раннее развитие и тяжелое течение таких патологических состояний и процессов, как атеросклероз сосудов, ишемическая болезнь сердца, ожирение, сахарный диабет, нарушения памяти и внимания (дементные состояния), повышенная заболеваемость острыми респираторными заболеваниями, опухоли и другое.

— Каким образом диагностируется недостаточность витамина D?

— Критерием оценки обеспеченности организма витамином D является показатель 25(ОН)D в сыворотке крови. Большинство экспертов, изучающих влияние витамина D на обменные процессы в организме, сходятся в следующей интерпретации его уровня для населения Российской Федерации: дефицит 25(OH)D — 30 нг/мл. Признано, что содержание 25(OH)D на уровне выше 50 нг/мл необходимо для обеспечения всех внекостных влияний этого витамина на организм человека. На основании научных данных установлено, что избыточным считается уровень витамина D в крови выше 100–120 нг/мл. Интоксикация витамином D проявляется развитием гиперкальциемии, гиперкальциурии и гиперфосфатемии.

— Относится ли Москва к регионам, у населения которых имеется дефицит витамина D?

— Да, это объясняется тем, что кожный синтез витамина D находится в обратной зависимости от угла падения солнечных лучей. Увеличение угла падения вследствие степени удаления от экватора способствует преобладанию излучения с большей длиной волны, таким образом, скорость и эффективность образования витамина D уменьшаются. Именно поэтому область проживания выше 42o северной широты можно отнести к первостепенным факторам риска низкой обеспеченности витамином D. Существует немало и других причин недостаточной обеспеченности данным витамином.

— Существуют ли на сегодняшний день определенные рекомендации для практикующих клиницистов по диагностике и коррекции дефицита витамина D?

— Группой ученых под эгидой Союза педиатров России (председатель исполкома Союза педиатров России академик РАН, проф. ) создан для обсуждения проект Национальной программы «Недостаточность витамина D у детей и подростков РФ: современные подходы к коррекции». В этой программе освещены вопросы пути метаболизма, распространенности недостаточной обеспеченности витамином D, костные и внекостные клинические проявления низкого статуса витамина D, а также многие другие.

— На чем основано создание этих рекомендаций? Проводились ли исследования в России?

— Да, в 2013–2014 годах мы провели исследование по изучению обеспеченности витамином D детей первых трех лет жизни в России («Родничок»). В нем принимали участие сотрудники различных научных и образовательных учреждений из Москвы (проф. , проф. , проф. , доцент , педиатры , ), Казани (проф. ), Архангельска (), Екатеринбурга (проф. ), Владивостока (проф. ), Благовещенска (проф. ), (проф. ), Ставрополя (проф. , ), Новосибирска (), Хабаровска (доцент ).

Мы очень благодарны компании «Акрихин», которая не только оказала спонсорскую поддержку исследования «Родничок», организовав обследование детей в единой сертифицированной лаборатории, но и обеспечила доставку исследуемых образцов с соблюдением правил холодовой цепи.

— Какова основная цель создания национальных рекомендаций по коррекции недостаточности витамина D?

— Основная цель — привлечь внимание врачей к новым достижениям науки по данной теме и отразить современные подходы к профилактике и лечению недостаточности витамина D у детей. Важной задачей отечественной педиатрии является изучение распространенности недостаточности витамина D у детей с целью разработки современных рекомендаций для врачей по ее предупреждению и лечению с учетом особенностей в нашей стране. Территория Российской Федерации с географической точки зрения является зоной сниженной инсоляции и относится к регионам мира, в которых риск формирования дефицита и недостаточности витамина D достаточно высок. Между южными и северными регионами нашей страны имеются значительные различия по продолжительности светового дня и холодного периода года, когда прогулки на свежем воздухе для детей раннего возраста ограничены, а иногда невозможны.

— Каковы результаты исследования «Родничок»?

— Результаты этого исследования показали крайне низкую обеспеченность витамином D у детей до возраста. Дети до 2 лет, регулярно получавшие для профилактики рахита витамин D, были обеспечены им значительно лучше.

Наиболее высокая частота дефицита витамина D (менее 20 нг/мл) выявлена в следующих городах: Владивостоке — примерно у 73% детей, Казани — у 67%, Новосибирске — у 65%, Ставрополе — примерно у 46%. Самая низкая частота дефицита витамина D зарегистрирована в Москве (27%), Екатеринбурге (29%) и Архангельске (30%). Недостаточность витамина D зарегистрирована почти у каждого третьего ребенка, проживающего в Москве, Ставрополе, Хабаровске и . Несколько реже (примерно у одного из пяти обследованных) недостаточность витамина D отмечается в Екатеринбурге и Архангельске. В целом в Российской Федерации только каждый третий ребенок имеет достаточный уровень витамина D (>30 нг/мл).

— Можно ли поддерживать оптимальное содержание витамина D у детей старшего возраста благодаря рациональному питанию?

— Основными пищевыми источниками витамина D являются жирные сорта рыбы, содержание которой в рационе ребенка, как правило, недостаточно, к тому же многие дети страдают проявлениями пищевой аллергии и не едят рыбу. К примеру, для того, чтобы обеспечить необходимое количество витамина D, следует ежедневно потреблять около 400 г консервированного лосося или 800 г скумбрии. Во многих странах широко используется витамин D для обогащения пищевых продуктов, включая молоко и хлеб. В нашей стране пока такой практики не существует.

— Иными словами, данный вопрос актуален для людей всех возрастных групп?

— Да, витамин D следует принимать людям всех возрастов, постоянно, дозировка должна быть подобрана индивидуально в зависимости от возраста, веса, наличия либо отсутствия хронических заболеваний.

— Есть ли исследования по обеспеченности витамином D подростков России, Москвы?

— В ДГП № 133 Москвы (главный врач к.м.н. ), являющейся клинической базой кафедры педиатрии РМАПО (доцент , ), проведено исследование, в ходе которого изучался статус витамина D у подростков. Ежемесячно в течение года у них осуществлялся забор венозной крови для определения 25(OH)D. Всего было обследовано 360 человек в возрасте 11–18 лет. Всем подросткам проводились анкетирование с уточнением пищевых привычек, образа жизни, а также физикальное обследование. В ходе обследования выяснилось, что среднее содержание кальцидиола в зимние месяцы составило 16±0,40 нг/мл, в весенние — 13±0,35 нг/мл, летом — 20,5±0,80 нг/мл, осенью — 18±0,30 нг/мл. Самый низкий статус витамина D был выявлен в мае (8,13±0,80 нг/мл), что можно объяснить формированием «задолженности» организма по витамину D в зимний период за счет истощения его запасов в условиях сниженного уровня инсоляции. В период число подростков с дефицитом витамина D значительно ниже, чем в , тем не менее всего 7–13% имеют концентрацию витамина D выше 30 нг/мл. Это свидетельствует о том, что даже в условиях достаточной инсоляции дети в Москве имеют низкие показатели обеспеченности холекальциферолом, что требует адекватной коррекции. Большинство детей, имеющих глубокий дефицит витамина D ( 30 нг/мл) и не наблюдается гиперкальциемии. Достижение значений 25(OH)D 30 нг/мл и выше необходимо для реализации внекостных эффектов витамина D. Это позволяет предупреждать внекостные проявления дефицита витамина D у детей (сниженная резистентность к инфекциям, бронхолегочные заболевания, ожирение и другое).

— Обычно существуют группы риска по развитию той или иной патологии, дефицитного состояния. Кто находится в группе риска по формированию дефицита витамина D?

— Дети с ожирением, уменьшенным кожным синтезом витамина D (темнокожие; использующие солнцезащитный крем; длительно пребывающие в закрытых помещениях; носящие одежду, закрывающую все тело); использующие альтернативные диеты или допускающие изменения в структуре питания (например, с исключением продуктов животного происхождения); недоношенные дети; проживающие в северных широтах; принимающие некоторые лекарственные препараты, взаимодействующие с витамином D (например, антиконвульсанты, глюкокортикоиды).

— Каково практическое значение рекомендаций, изложенных в проекте Национальной программы?

— С учетом изменений представлений о роли витамина D в организме человека, обеспеченности им организма, данных лабораторной диагностики появилась возможность создания новых рекомендаций по коррекции дефицита витамина D, что обеспечит не только оптимальный рост и развитие детей, но и профилактику у них многих заболеваний.

— Ирина Николаевна, сердечно благодарим Вас за интервью и активное сотрудничество с нашим изданием! Здоровья Вам и новых творческих успехов!

Только для зарегистрированных пользователей

источник

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВИТАМИНА D У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА В РОССИИ: РЕЗУЛЬТАТЫ МНОГОЦЕНТРОВОГО КОГОРТНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ РОДНИЧОК (2013-2014 ГГ.)

1 Российская медицинская академия последипломного образования
2 Казанская государственная медицинская академия
3 Научный центр здоровья детей РАМН, 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2, стр. 1
4 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
5 Северный государственный медицинский университет
6 Уральский государственный медицинский университет
7 Тихоокеанский государственный медицинский университет
8 Амурская государственная медицинская академия
9 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
10 Ставропольский государственный медицинский университет
11 Новосибирский государственный медицинский университет
12 Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения

Читайте также:  Анализ крови на витамин д для чего нужен детям

Тип: статья в журнале — научная статья Язык: русский
Том: 13 Номер: 6 Год: 2014 Страницы: 30-34 Поступила в редакцию: 25.11.2014

Недостаточность витамина D — широко распространенное явление, оказывающее неблагоприятное воздействие на состояние здоровья человека. Проблема актуальна и в России, большая часть территории которой расположена выше 42-й географической широты и находится в зоне риска по недостаточности витамина D. Цель исследования: оценить обеспеченность витамином D детского населения младшей возрастной группы и адекватность фармакотерапии/профилактики недостаточности витамина D в различных регионах Российской Федерации. Методы: обследовали детей первых 3 лет жизни, поступивших на стационарное лечение в лечебно-профилактические учреждения России. При включении в исследование осуществляли взятие крови для определения плазменной концентрации 25(OH)D. Период проведения исследования: ноябрь 2013-октябрь 2014 г. Результаты: обследовано 1230 детей в возрасте от 1 мес до 3 лет. Недостаточность витамина D (концентрация 25(OH)D в плазме крови 21-29 нг/мл) обнаружена у 300 (24,4%), дефицит (25(OH)D ≤20 нг/мл) — у 513 (41,7%) детей.

Недостаточность витамина D — широко распространенное явление, оказывающее неблагоприятное воздействие на состояние здоровья человека. Проблема актуальна и в России, большая часть территории которой расположена выше 42-й географической широты и находится в зоне риска по недостаточности витамина D. Цель исследования: оценить обеспеченность витамином D детского населения младшей возрастной группы и адекватность фармакотерапии/профилактики недостаточности витамина D в различных регионах Российской Федерации. Методы: обследовали детей первых 3 лет жизни, поступивших на стационарное лечение в лечебно-профилактические учреждения России. При включении в исследование осуществляли взятие крови для определения плазменной концентрации 25(OH)D. Период проведения исследования: ноябрь 2013-октябрь 2014 г. Результаты: обследовано 1230 детей в возрасте от 1 мес до 3 лет. Недостаточность витамина D (концентрация 25(OH)D в плазме крови 21-29 нг/мл) обнаружена у 300 (24,4%), дефицит (25(OH)D ≤20 нг/мл) — у 513 (41,7%) детей. Распространенность недостаточности и дефицита витамина D не зависела от географического положения и уровня инсоляции регионов, в которых проживали обследуемые. Заключение: в исследованной выборке более чем у 2/3 детей младшей возрастной группы обнаруживаются недостаточность или дефицит витамина D. В связи с этим целесообразно пересмотреть текущие методические рекомендации с учетом современных подходов к профилактике и лечению недостаточности витамина D, внести соответствующие изменения и внедрить их в клиническую практику.

источник

Идентификация и репликация для вечного и безопасного хранения
информации в открытом доступе

Ассоциация интернет издателей проводит хакатон по использованию свободных данных и свободного контента

Для пользователей и организаций

Научная литература, учебные работы и произведения в свободном доступе

Открытые данные, открытое ПО, 3D-модели и других объекты в свободном доступе

Художественная литература, музыка, кино, изображения и публикации в СМИ в свободном доступе

РосКомСвобода выступает за принятие законодательных либо судебных мер для введения моратория на использование систем распознавания лиц, которые явл.

WhatsApp тестирует использование в чатах мессенджера исчезающих через определенное время сообщений, сообщает rns.online со ссылкой на портал Wabeta.

Они рассылали в группах мессенджера информацию о заражении почвы в одном из районов области цианидом из-за наводнения и, поскольку выложили сообщен.

Глава комитета по делам малого бизнеса Палаты представителей США Нидия Веласкес планирует вызвать представителей Amazon, Facebook и Google на слуша.

Что вы знаете об авторском праве и открытом доступе?

Ответьте на 12 вопросов и выясните, что вы знаете об авторском праве

Настоящее методическое пособие адресовано сотрудникам библиотек, музеев, архивов и галерей. Пособие содержит базовые сведения о всемирной энциклопедии Википедия и других проектах Викимедиа. В издании обобщён российский и мировой опыт взаимодействия движения Викимедиа с учреждениями культуры. Прив.

Опубликованы видеозаписи докладов российских и международных экспертов на тему открытого доступа и открытой науки

Опубликованы видеозаписи докладов российских и международных экспертов на тему открытого доступа и открытой науки.

В исследовании приведен обзор практики публикации выпускных квалификационных работ студентов и организации университетских репозиториев российскими вузами. В результате исследования было выявлены лучшие практики университетов, которые подробно описаны в соответствующем разделе книги, включая особ.

Производство и распространение электронных книг в России: структура, проблемы, перспективы

Анализ преимуществ и пути перехода к новой модели обмена знаниями

Требования к участникам системы и описание вариантов подключения к ней

Узнайте больше о портале Ноосфера, его целях и принципах работы.

Дополнительная информация для банков знаний и других организаций о партнёрстве и участии в проекте.

База данных с информацией о датах жизни авторов, их реабилитации и другой полезной информации о персонах.

Сервис для расчёта срока охраны авторских прав произведений науки и литературы.

Поддержка сайта осуществляется в рамках проекта «Ноосфера. Запуск». При реализации проекта используются средства государственной поддержки, выделенные в качестве гранта в соответствии c распоряжением Президента Российской Федерации от 05.04.2016 №68-рп и на основании конкурса, проведенного Общероссийской общественной организацией «Российский Союз Молодежи».

Поддержка и развитие платформы осуществляются в рамках проекта Цифровая платформа «Ноосфера» с использованием гранта Президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, предоставленного Фондом президентских грантов.

Интернет-издание «Общественное достояние». Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ № ФС 77 — 70649.
Учредитель: Ассоциация интернет-издателей. Главный редактор: Трищенко Н.Д.

Содержимое сайта, если не указано иное, опубликовано в соответствии с лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная (CC BY 4.0)

источник

Пост о профилактике дефицита витамина Д

В последние год-два на педиатрических конференциях регулярно говорят о том, что готовятся к выходу Национальные клинические рекомендации по профилактике дефицита витамина Д у детей. В прошлом году был в Ярославле на конференции — обещали что вот-вот выйдут. Пару недель назад был на ивановской конференции — снова обещают что скоро выйдут. Исследование «Родничок» (см ниже), завершившееся еще в октябре 2015, показало почти тотальный дефицит витамина Д у российских детей, поэтому проблема весьма актуальна. Но единых общероссийских рекомендаций для детских врачей все нет.

Между тем необходимость единого координирующего документа — назрела давно. Сейчас педиатры назначают витамин Д как кому бог на душу положит:
* одни не назначают его вообще, другие назначают в лечебных дозах без показаний
* одни назначают его только детям на ГВ (считают что в смесях его достаточно), другие всем подряд
* одни назначают круглый год, другие считают что летом достаточно «кожного» витамина, который вырабатывается под действием солнечных лучей
* одни начинают давать с роддома, другие с 2-3 месяцев жизни
* одни рекомендуют давать до 1 года, другие до школы, третьи говорят — нужен пожизненный прием, и тд. Каждый основывается на личном опыте, на разрозненных научных публикациях, на советах медпредставителей и прочих ненадежных источниках информации.

Обогащения продуктов питания витамином Д для тотальной профилактики, которая давным-давно проводится в развитых странах (в основном добавляют витамин Д во все магазинное молоко, из расчета 400 МЕ на 1 литр) — в России пока, видимо, не предвидится.

Одним словом, с профилактикой все грустно — кто в лес, кто по дрова. Но и с диагностикой-лечением рахита не лучше. Ряд педиатров, неврологов и других врачей пытается выставлять диагноз только на косвенных ненадежных признаках, типа лысинки на затылке или отрицательной пробе мочи по Сулковичу (подробнее писал тут: https://vk.com/wall10208768_2752). Почти никто не смотрит уровень кальция, фосфора, щелочной фосфатазы в сыворотке крови, уровень 25-OH витамина D https://www.invitro.ru/analizes/for-doctors/487/2849/ . Ну и совсем уж никто, кажется, не назначает рентгенограммы при рахите, которые, вообще-то, являются обязательным компонентом диагностики http://emedicine.medscape.com/article/985510-workup#c9

Лечебные дозы назначаются «на глазок». Про «штосс-терапию» (назначение высоких доз витамина Д, по 150 000 — 600 000 МЕ, раз в три месяца) почти никто из педиатров не знает. И тд и тд.

Вот сколько проблем может решить публикация клинических рекомендаций по витД. В 2015 году были опубликованы такие рекомендации для терапевтов (см ниже), очень ждем теперь педиатрические.

А пока основные моменты можно прочесть в Глобальных Рекомендациях (см ниже). Они, правда, доступны только на английском, и юридической силы в РФ не имеют, но зато очень современные и строго соответствуют критериям доказательной медицины.

PS Нисколько не претендую на роль эксперта в этом вопросе, но лично я назначаю своим пациентам на ГВ витамин Д с самого роддома по 1 капле (500 МЕ) Аквадетрима или Вигантола круглый год, и по 2 капли (1000 МЕ) в малосолнечный период с октября по апрель. При этом литр адаптированной смеси содержит около 1 капли Аквадетрима, поэтому детям на ИВ нужно на 1 каплю меньше (летом хватит его в смеси, зимой к смеси плюс одну каплю каждый день).

Рекомендую продолжать ежедневный прием витамина Д по 1-2 капли ребенку до 3-7 лет (насколько терпения родителей хватит). Рекомендую принимать по 1-2 капли витамина Д кормящим матерям (для обеспечения их собственных потребностей, которые возрастают при ГВ). И когда меня спрашивают о детях любого возраста «какие витамины подавать?» — делаю акцент на фруктах и витамине Д, по 1-2 капли в день в любом возрасте.

PPS Любителям заменять введение препаратов витамина Д ультрафиолетом (типа зачем нам «химия», когда есть «натуральный» путь профилактики) посвящается эта цитата из Консенсуса:

«Не существует безопасного для населения порога УФ-облучения, позволяющего вырабатывать достаточное количество витамина D, не увеличивая при этом риск развития рака кожи».

Литература для врачей и родителей, желающих более подробно разобраться в этих вопросах:

источник

Обеспеченность витамином D и эффективность его профилактического назначения у детей раннего возраста

И.В. ВАХЛОВА 1 , Н.А. ЗЮЗЕВА 1, 2

1 Уральский государственный медицинский университет, г. Екатеринбург

2 Детская городская больница № 5, г. Екатеринбург

Вахлова Ирина Вениаминовна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии Уральского государственного медицинского университета, 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3, тел. (343) 214-86-57, e-mail: [email protected]

В статье представлены результаты оценки состояния здоровья и обеспеченности витамином D детей раннего возраста, проживающих в условиях крупного мегаполиса. Выявлена высокая частота неудовлетворительной обеспеченности витамином D детей раннего возраста (49,2 %), наилучшие показатели обеспеченности витамином D отмечены у детей 1-го года жизни. Подчеркнута роль прикорма в достижении нормальной обеспеченности витамином D (OR = 5,2; ДИ 95 % [1,8÷14,4]). Установлено отрицательное влияние инфекционного анамнеза матерей во время беременности на обеспеченность витамином D родившихся детей (OR = 2,4 ДИ 95 % [1,19 ÷ 4,85]). Отмечена тесная связь между неудовлетворительной обеспеченностью витамином D детей раннего возраста и их повышенной заболеваемостью острыми респираторными заболеваниями (OR = 10,7 ДИ 95 % [2,3÷48,8]). Оптимальной профилактической дозой витамина D у детей раннего возраста, обеспечивающей нормальный уровень 25(ОН)D3 в сыворотке крови, является 1000 МЕ. Показано влияние курсового (в течение 1 месяца) назначения профилактической дозы витамина D в дозе 500 МЕ у детей третьего года жизни на некоторое повышение обеспеченности витамином D в виде уменьшения случаев дефицита витамина D.

Ключевые слова: витамин D, уровень 25(ОН)D3 в сыворотке крови, дети раннего возраста.

I.V. VAKHLOVA 1 , N.A. ZYUZEVA 1, 2

1 The Ural State Medical University, Ekaterinburg
2 Children’s city hospital №5, Ekaterinburg

For correspondence:

Vakhlova I.V.– D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Hospital Pediatrics of Ural State Medical University, 3 Repin Str., 620028, Ekaterinburg, tel. (343) 214-86-57, e-mail: [email protected] 1

The article presents the results of the analysis of health and vitamin D status among infants living in an industrial megalopolis. The study revealed a high frequency of low vitamin D level among infants (49.2 %); the best indicators of vitamin D supply were found among children of the first year of life. The authors emphasize the role of breast feeding and timely introduction of complementary foods in achieving a normal vitamin D level (OR = 5.2; ДИ 95 % [1.8 ÷ 14.4]). The results show a negative impact of infectious anamnesis of mothers during pregnancy on vitamin D provision of a child (OR = 2.4 ДИ 95 % [1.19 ÷ 4.85]). We noted the close connection between the low provision of vitamin D among infants and the increased inc >

Key words: infants, vitamin D, serum 25(OH)D3 level.

В настоящее время не менее 30–50 % населения в различных странах и регионах мира характеризуются низкой обеспеченностью витамином D [1]. В России, по результатам многоцентрового исследования (2013–2014 гг.), недостаточность и дефицит витамина D у детей раннего возраста в разных городах составляли от 48 % до 90,8 %; лишь 10 % детей третьего года жизни имели нормальный уровень обеспеченности витамином D [2]. Территория Свердловской области, включая город Екатеринбург, имеет всего 150 солнечных дней в году, что является фактором риска возникновения недостаточности витамина D, так как полная облачность уменьшает УФ-воздействие на 50 %, а смог — на 60 % [3].

Принято говорить о целостной D-эндокринной системе, обеспечивающей не только регуляцию фосфорно-кальциевого обмена, но и поддерживающей функционирование многих органов и систем [4]. В целом ряде исследований обсуждается клиническое значение витамина D для здоровья детей, в том числе и его влияние на формирование иммунитета и инфекционную заболеваемость [5, 6]. Профилактика дефицита витамина D в Российской федерации исторически рассматривалась как профилактика рахита и длительное время предполагала прием 500 МЕ/сутки у детей первых двух лет жизни без определения уровня обеспеченности витамином D [7]. На сегодняшний день во многих странах, в том числе и в России, существуют национальные, континентальные консенсусы и практические рекомендации по профилактике гиповитаминоза D [8, 9, 10, 11, 12]. Доказана эффективность курсового приема препаратов витамина D в дозировке от 1000 до 3000 МЕ/сутки в течение 30 дней в нормализации обеспеченности витамином D; выявлена прямая связь между суточной дозировкой холекальциферола и приростом уровня 25(ОН)D в сыворотке крови [13].

Цель исследования — оценить клиническое значение недостаточной обеспеченности витамином D и эффективность его профилактического назначения у детей раннего возраста.

Материал и методы исследования. Работа проводилась в два этапа. На первом этапе в рамках многоцентрового исследования по изучению обеспеченности витамином D детей раннего возраста в России [2] проводилось исследование обеспеченности витамином D 130 детей в возрасте от 1 месяца до 3 лет жизни, наблюдавшихся в условиях амбулаторно-поликлинического звена одного из муниципальных учреждений здравоохранения г. Екатеринбурга. Детей до 6 месяцев жизни было 34,6 % (n = 45); 7–12 мес. — 22,3 % (n = 29); 1–2 лет — 23,1 % (n = 30); 2–3 лет — 20,0 % (n = 26).

Критериями включения в исследование являлись возраст детей до 3 лет жизни; группа здоровья I и II; постоянное проживание в данном регионе. Критериями исключения из исследования являлись хронические болезни печени, почек, кишечника, синдром мальабсорбции, наследственные и врожденные заболевания, группы здоровья III, IV, V.

Целью второго этапа являлась оценка эффективности профилактического приема витамина D у детей третьего года жизни. На данном этапе дополнительным критерием включения в исследование являлось отсутствие профилактического применения витамина D более 6 месяцев. Методом случайной выборки дополнительно была сформирована группа детей (n = 13), которым назначались препараты холекальциферола в ежедневной дозе 500 МЕ (Методические рекомендации МЗ СССР/1990) [7]. Средний возраст детей данной группы составил 29,4±0,9 мес. На первом визите проводился объективный осмотр, назначалось исследование в сыворотке крови 25(OH)D, кальция, фосфора; в моче — кальция, кальций-креатининового коэффициента (ККК). На втором визите через месяц — осмотр с повторным забором крови и мочи для исследования тех же параметров; на третьем визите — осмотр с контролем показателей мочи.

Читайте также:  Анализ на нехватку витаминов у детей

Проводилась оценка данных анамнеза, включавшая анализ здоровья женщины, пре- и постнатальной витамино-минеральной профилактики, оценку физического (ФР) и нервно-психического развития (НПР), заболеваемости, характера вскармливания детей. Физическое развитие оценивали с использованием региональных центильных таблиц с определением уровня биологической зрелости и морфофункционального статуса [14].

Методы лабораторной диагностики включали определение содержания в сыворотке крови 25(OH)D: на I этапе — методом иммунофлюоресцентного анализа (Анализатор Liason Dia Sorin Pleutschland GmbH, Germany), на II этапе — методом электрохемилюминесцентного иммуноанализа (анализатор Cobas 8000, Diagnostics) в лаборатории ООО «НПФ «ХЕЛИКС». Уровень 25(ОН)D ниже 20 нг/мл расценивался как дефицит витамина D, 21-29 нг/мл — недостаточность, более 30 нг/мл – норма [13, 14]. Результаты определения общего и ионизированного кальция, фосфора в сыворотке крови, кальция в моче оценивались в соответствии с прилагаемыми к анализаторам нормативами, креатинина с расчетом ККК — в соответствии с референсными значениями [15, 16].

Статистическая обработка результатов исследования выполнена с помощью программных пакетов «Статистика 6,0» (Statsoft, США). Применялись методы описательной статистики, сравнительный анализ с вычислением t-критерия Стьюдента (параметрические выборки), U-критерия Манна–Уитни (непараметрические выборки), хи-квадрат (ч 2 ), двустороннего критерия Фишера. Оценка взаимосвязи анализировалась с помощью ранговой корреляции (Спирмена) и показателей ассоциации в рамках эпидемиологического анализа: относительного риска (RR), отношения шансов (ОR), атрибутивного риска (АР, %), этиологической фракции (AP %) с расчетом 95 % доверительных интервалов (ДИ) [17].

Результаты и обсуждение.

Анализ здоровья матерей обследованных 130 детей выявил высокую частоту заболеваемости в периоде прогенеза — большинство женщин (89,2 %; n = 116) имели отклонения в состоянии здоровья: болезни желудочно-кишечного тракта (23,8 %, n = 31); мочевой (19,2 %, n = 25) и эндокринной системы (9,2 %, n = 12); в 23,1 % случаев (n = 30) встречалась нейроциркуляторная дистония. Заслуживала внимания отягощенность акушерско-гинекологического анамнеза за счет инфекционно-воспалительных заболеваний — у каждой второй женщины (52,3 %; n = 68) в виде вагинита, аднексита, хронической внутриматочной инфекции. У каждой пятой женщины предыдущая беременность заканчивалась медицинским (20,7 %), у каждой 10-ой (10 %) — самопроизвольным прерыванием. Половина детей родились от первой беременности (49,2 %, n = 64); четверть — от второй (25,4 %, n = 33); от беременности с паритетом три и более родилось 13,8 % (n = 18) детей.

Течение антенатального периода у детей ассоциировалось с наличием у беременных женщин гестоза (63,1 %), анемии (53,8 %), угрозы невынашивания (35,4 %), хронической фетоплацентарной недостаточности (31,5 %). Половина матерей (50 %, n = 65) имели во время беременности инфекционно-воспалительные заболевания: треть женщин (34,6 %, n = 45) — острые респираторные инфекции, 15,4 % (n = 20) — гестационный пиелонефрит, у 7 (28 %) из 25 обследованных была диагностирована герпетическая инфекция (цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1-го типа), у трех беременных (2,3 % от всех) — острая герпетическая инфекция в виде Herpes labialis. Роды были самостоятельными в большинстве случаев — 76,2 % (n = 99); срочными — в 91,5 % (n = 119), преждевременными — в 8,5 % (n = 11) случаев. Треть новорожденных выписаны из родильного дома здоровыми (33,8 %), треть имели группу риска (33,8 %), обусловленную патологией матери (урогенитальные инфекции, очаги хронической инфекции), каждый четвертый ребенок — транзиторную гипербилирубинемию (23,8 %), каждый пятый — сочетанную гипоксию (20,8 %).

На грудном вскармливании до 6 месяцев находилось 55,6 % детей (n = 25), с 6 до 12 месяцев — 48,3 % (n = 14), на 2-м году — 30 % детей (n = 9). При искусственном вскармливании использовались только адаптированные смеси. Введение прикорма было своевременным у большинства детей (87,7 %).

Антенатальная витаминно-минеральная профилактика. Во время беременности 81,5 % (n = 106) женщин принимали витаминно-минеральные комплексы (ВМК) и препараты кальция. Из них у 38 % (n = 49) женщин имел место комбинированный прием ВМК и препаратов кальция, включавших витамин D; 24,8 % (n = 32) женщин принимали только поливитаминные препараты; 19,4 % (n = 25) — только препараты кальция, включая комплексы с витамином D; 17,83 % (n = 23) женщин не имели витаминно-минеральной коррекции во время беременности. Как правило, прием препаратов осуществлялся в виде одного курса, начиная со II триместра беременности.

Постнатальная профилактика недостаточности витамином D осуществлялась у большинства детей — 96,9 % (n = 126), своевременное начало профилактики (в течение 1-го месяца) — у 89 % детей (n = 113). У 11 % (n = 14) детей прием витамина D был начат только во 2-м полугодии в связи с негативным отношением матерей к назначению фармакологических препаратов.

Физическое развитие соответствовало паспортному возрасту у 63,8 % детей (n = 83), опережало паспортный возраст — у каждого третьего ребенка (27,7 %; n = 36), отставало от паспортного возраста у 8,5 % детей. Морфофункциональный статус был гармоничным более чем в половине случаев (62,3 %; n = 81), в 29,2 % случаев — дисгармоничным (за счет дефицита массы тела — у 20,0 %; за счет избытка массы тела — у 9,2 %), резко дисгармоничным за счет дефицита массы тела — у 8,5 %.

Большинство детей (94,6 %; n = 123) имели I группу НПР; остальные 5,4 % (n = 7) детей имели 1-ю степень II группы развития (отставание на 1 эпикризный срок по 1–2 показателям).

В структуре заболеваемости обследованных детей преобладали поражение ЦНС в 66,2 % случаев, из них 50,8 % детей наблюдались с диагнозом «перинатальное поражение ЦНС (ППЦНС)», 13,1 % – с диагнозом «резидуальная церебральная органическая недостаточность (РЦОН)». В виде миатонического синдрома в 35,5 % случаев, нарушения сна — 29,4 %, пирамидной недостаточности — 23,5 %, астено-невротического синдрома — 17,6 %, гиперкинетического синдрома — 11,8 % случаев, в единичных случаях (5,9 %) — в виде темповой задержки речевого развития, нарушения сосудистого кровообращения в шейном отделе позвоночника, синдрома гемоликвородинамических нарушений, цереброастенического и гидроцефального синдромов. Клинические признаки синдрома вегето-висцеральной дисфункции наблюдались в виде потливости в 22,3 %, пугливости — в 13,1 %, беспокойства — в 10,0 %, нарушения сна — в 28,5 %.

Cимптомы соединительнотканной дисплазии выявлялись клинически в 42,3 % случаев: на 1-м году — у 56,4 % детей; на 2-м и 3-м годах жизни — по 21,8 %. По данным объективного осмотра выявлены деформации нижних конечностей у 6,9 % (n = 9); плоско-вальгусные стопы — у 6,2 % (n = 8), пупочная и паховые грыжи — у 6,2 % (n = 8) детей.

По результатам ультразвукового исследования выявлены пиело/каликоэктазии, расщепление чашечно-лоханочной системы, аномальное положение почек в целом у 31,5 % (n = 41) детей, дополнительные хорды левого желудочка — у 6,9 % (n = 9) детей.

У трети детей (27,7 %; n = 36) установлена пищевая аллергия: у 35 детей — в виде атопического дерматита, у одного ребенка — в виде гастроинтестинальной формы. Функциональные нарушения кишечника с запорами наблюдались у 13,8 % обследованных. Железодефицитная анемия выявлена у 26,9 % детей. Позднее (после 6 месяцев жизни) или неправильное прорезывание зубов выявлены у 16,9 % детей. Частые эпизоды острых респираторных заболеваний (ОРЗ) (5 раз и более) наблюдались в 14,6 % (n = 19) случаев и встречались только у детей 2-го (31,6 %, n = 6) и 3-го (68,4 %, n = 13) годов жизни.

Обеспеченность витамином D. Среднее содержание 25(OH)D в сыворотке крови в целом у всех детей, детей 1-го и 2-го года жизни (соответственно 33,9±1,7 нг/мл, 38,3±2,6 нг/мл и 33,5±3,1 нг/мл) укладывалось в пределы достаточной обеспеченности витамином D. У детей 3-го года среднее содержание витамина D соответствовало дефициту (19,9±1,5нг/мл) и достоверно отличалось от уровня обеспеченности детей 1-го и 2-го года жизни (табл. 1).

Среднее содержание витамина D в сыворотке крови у обследованных детей

источник

Роль витамина D в формировании здоровья ребенка. Национальная программа по обеспеченности витамином D 2015 г. ХVIII Конгресс педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии»

Актуальные аспекты клинической и молекулярной фармакологии витамина D

Профессор кафедры фармакологии и клинической фармакологии Ивановской государственной медицинской академии Минздрава России, консультант международного института микроэлементов ЮНЕСКО, д.м.н. Ольга Алексеевна ГРОМОВА подробно остановилась на фармакологических особенностях витамина D.

Результаты международных исследований демонстрируют широкую распространенность дефицита витамина D среди населения планеты. Как известно, витамин D может синтезироваться в организме под действием солнечных лучей. Когда организм получает достаточно солнечного света, витамин D вырабатывается в необходимом количестве. При этом имеют значение:

  • время суток: утром, после восхода солнца (с 11.00 до 14.00 витамин D вырабатывается активнее);
  • тип кожи, степень ее пигментации;
  • возраст;
  • физическая активность;
  • обеспеченность организма человека другими витаминами.

В создавшихся условиях население стран, где естественная инсоляция солнечными лучами спектра B мала (Норвегия, Швеция), ориентируют на формирование «солнцеулавливающего поведения». В солнечные дни прогулка на свежем воздухе считается обязательной. Такой подход актуален и для россиян, поскольку недостаток «солнечного» витамина имеет место во всех регионах России. Обеспеченность россиян витамином D крайне низка, особенно в северных регионах, зонах мегаполисов и экологически неблагоприятных районах.

Европейские исследователи отмечают, что необходимо придерживаться диеты с высоким содержанием витамина D для компенсации его дефицита в зимние месяцы. Витамин D содержится в кисломолочных продуктах, твороге и сыре, растительном и сливочном масле, яйце, морепродуктах, рыбе (тунец, палтус, лосось, треска, сельдь, камбала), особенно в икре, печени рыб.

Основные процессы биотрансформации витамина D происходят в коже, печени и почках. Под действием ультрафиолетового облучения в коже образуется витамин D 3 . В печени витамин D 3 при посредстве 25-гидроксилазы превращается в 25-оксихолекальциферол (кальцифедиол, 25-ОН-D 3 ). В почках при посредстве альфа-гидроксилазы кальцифедиол трансформируется в 1,25-диоксихолекальциферол (кальцитриол, 1,25-(ОН)D 3 ), наиболее активную форму витамина [1].

С позиций современной концепции витамин D рассматривается не только как витамин, но и как гормон. Витамин D регулирует кальциевый гомеостаз и контролирует пролиферацию и дифференциацию клеток. Специфические рецепторы для витамина D присутствуют практически во всех органах и тканях организма человека (кишечнике, костях, почках и др.), оказывая мощное влияние на его геном.

Профессор О.А. Громова подчеркнула, что метаболизм и биологические эффекты витамина D зависят от других витаминов и минералов. Так, часть биологических функций витамина D связана с кальцием. Рецептор витамина D может активировать 7835 генов и соответствующих белков. В организме человека 2145 кальцийзависимых белков, из них 525 генов белков активируются витамином D. Без кальция витамин D не способен включить активность этих белков.

Антимикробный пептид кателицидин – неотъемлемый компонент витамин D-зависимого врожденного иммунитета. Данное вещество обладает широкой противомикробной активностью в отношении многих бактерий, вирусов и грибов [2]. Кроме того, витамин D дозозависимо стимулирует дифференциацию нейронов и рост нейритов, повышая нейропластичность [3].

Не последнюю роль играет концентрация витамина D. 25(OH)D – основной метаболит витамина D в крови, отражающий статус витамина D в организме. В норме концентрация 25(OH)D в сыворотке составляет 30–100 нг/мл.

Витамин D активно участвует в регуляции иммуногенеза и клеточной пролиферации. Доказана роль дефицита витамина D в ускорении возрастных изменений. Достаточный уровень витамина D снижает возрастное истончение коры головного мозга [4].

Согласно данным современных исследований, витамин D – фактор, существенно снижающий риск развития ряда заболеваний – эндокриннообменных (ожирения, диабета), онкологических, сердечно-сосудистых, инфекционных, аутоиммунных.

Базисным понятием клинической фармакологии считается безопасный терапевтический диапазон. По мнению многих авторов, полный диапазон референсных значений для витамина D не может быть представлен, поскольку не определена его верхняя граница. Это связано как с отсутствием надежных биомаркеров для определения уровней витамина для неклассических эффектов, которые должны быть выше костных, так и наличием широкого терапевтического диапазона витамина D без повышения риска токсичности. Физиологически обоснованными представляются сывороточные уровни 25(ОН)D 30–100 нг/мл, или 75–250 нмоль/л, что подтверждается гарантированным подавлением избыточной секреции паратиреоидного гормона (ПТГ) у большинства пациентов при достижении нижней границы референсного интервала и трудностью превышения уровня 25(ОН)D более 100 нг/мл [5].

Итак, в отличие от нижней границы нормы (30 нг/мл) ее верхняя граница четко не установлена. Данные клинических исследований свидетельствуют о том, что гиперкальциемия отмечается в единичных случаях при приближении уровня 25(ОН)D к 180–200 нг/мл [6].

В немецком исследовании с большой серией аутопсий показано, что ширина остеоида, увеличение которой является гистологическим признаком дефицита витамина D, не достигает полностью нормальных величин, если уровень 25(ОН)D менее 30 нг/мл. Отмечены высокая распространенность остеомаляции и рахита у пациентов с уровнями 25(ОН)D менее 20 нг/мл и повышение неминерализованного остеоида у 21% в целом здоровых пациентов с уровнем 25(ОН)D 20–30 нг/мл [7]. Именно поэтому эндокринологи предлагают считать нижней границей нормы для взрослых (с 15 лет) уровень 25(ОН)D 36–40 нг/мл. Эту границу продолжают обсуждать в медицинском сообществе [8].

Результаты метаанализа продемонстрировали, что неблагоприятные последствия использования витаминов, прежде всего гиперкальциемия, наблюдаются при однократном приеме мега-доз витамина D – более 400 000 МЕ. При нагрузочных тестах с дозами витамина D менее 400 000 МЕ/кг исследователи не наблюдали случаев гиперкальциемии и гиперкальциурии [9].

В исследовании, проведенном в 2014 г., сравнивали содержание 25(ОН)D в начале наблюдения и через 12 месяцев приема очень низкой (200 МЕ/сут) и высокой (2000 МЕ/сут) доз витамина D у подростков 11–15 лет. Оценивали преодоление порога концентраций 20 и более 30 нг/мл 25(ОН)D. Из группы пациентов, получавших 200 МЕ/сут, только четверо детей через 12 месяцев преодолели уровень концентрации 25(ОН)D 30 нг/мл, тогда как в группе пациентов, получавших 2000 МЕ/сут, нормального уровня 25(ОН)D достигли 64 пациента [10].

Докладчик отметила, что, поскольку витамин D – жирорастворимый витамин, он должен всасываться в присутствии желчных кислот. У пациентов с холестазом прием витамина D не приводит к достоверному повышению уровней 25(ОН)D в крови вследствие существенного снижения секреции желчных кислот [11].

Таким образом, пациентам с патологией печени показано применение водорастворимых форм витамина D, благодаря чему наиболее эффективно достигается нормальная концентрация витамина.

Заслуженный деятель науки Российской Федерации и Республики Татарстан, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой педиатрии и поликлинической педиатрии Казанской государственной медицинской академии Минздрава России Станислав Викторович МАЛЬЦЕВ рассказал о современных концепциях влияния витамина D на функции и системы организма человека.

В 1976 г. группа исследователей под руководством H.F. De Luca детально изучила метаболизм витамина D и описала все его обменно-активные формы. Витамин D поступает в организм с пищей, а также образуется в результате синтеза в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей. Витамин D является регулятором фосфорно-кальциевого метаболизма, обеспечивая необходимый уровень данных элементов для адекватного остеогенеза.

Роль метаболитов витамина D не ограничивается регуляцией кальций-фосфатного обмена. Рецепторы к кальцитриолу обнаружены во многих органах и тканях: энтероцитах, костях, почках, нейроцитах, поджелудочной железе, миоцитах поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, клетках костного мозга, иммунокомпетентных клетках, органах репродукции.

1,25-(ОН) 2 D является мощным регулятором клеточной дифференцировки и пролиферации, участвует в реализации иммунных реакций, подавляя активность провоспалительных цитокинов. Он модулирует образование нейтрофилов, ингибирует дифференцировку дендритных клеток, подавляет активность иммунных клеток, участвующих в аутоиммунных реакциях. Это обеспечивает профилактику и лечение респираторных вирусных инфекций, онкологических заболеваний, остеопороза, заболеваний сердечно-сосудистой системы, диабета.

Сегодня можно говорить о витамине D как о гормональной системе, в которую включены сам витамин D и два его метаболита – 25(ОН)D и 1,25-(ОН) 2 D, витамин D-связывающий белок и VDR-рецептор. Эта система оказывает разнообразное воздействие на все органы и ткани. Таким образом, витамин D пересек границы метаболизма кальция и фосфатов и стал фактором обеспечения важнейших физиологических функций человеческого организма. Витамин D – стероидный гормон с эндо-, пара- и аутокринным эффектами [12].

Читайте также:  Анализ крови на витамины детям

Дефицит витамина D связан с развитием большинства болезней цивилизации. Установлено, что витамин D влияет на репродуктивное здоровье человека. Профилактика таких заболеваний, как эндометриоз, миома матки, первичная дисменорея, синдром поликистозных яичников, может быть доступна при достаточной обеспеченности витамином D. Нормальный уровень витамина D у беременных и кормящих матерей является залогом полноценного развития костной системы ребенка на протяжении всей жизни.

Дефицит витамина D у беременных и детей раннего возраста программирует задержку формирования структур мозга, развитие неонатального сепсиса, врожденной катаракты. Эпигенетическая регуляция экспрессии генов определяет в будущем сердечно-сосудистые заболевания (артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца), аллергические заболевания, сахарный диабет, психические заболевания у детей и взрослых, онкологическую патологию.

Доказано, что увеличение уровня витамина D снижает заболеваемость раком молочной железы, диабетом, остеопорозом, когнитивными нарушениями, ревматоидным артритом, инфекционными заболеваниями и др. С низким уровнем витамина D связаны такие патологические нарушения, как аллергические заболевания, целиакия, хронические заболевания легких, депрессия, метаболический синдром, ожирение.

Результаты исследований продемонстрировали, что снижение 25(ОН)D в крови на 10 нг/мл увеличивает риск смерти от всех причин на 16% [13].

Профилактика заболеваний при разной патологии различна. Это объясняется тем, что витамин D-гормональная система у разных людей при различных заболеваниях работает неодинаково. Примером тому могут служить чернокожие в США. У них более низкие уровни 25(ОН)D, им чаще ставят диагноз дефицита витамина D. Но по сравнению с людьми белой расы у чернокожих более высокая минеральная плотность костной ткани и более низкий риск переломов. Сегодня выделяют три основных циркулирующих варианта витамин D-связывающего белка (Gc1F, C2, Gc1S), которые отличаются их сродством к 25(ОН)D. Распространенность этих вариантов у этносов и популяций различна, а вариант Gc1F чаще встречается среди лиц африканского происхождения [14].

Полиморфизм гена рецептора витамина D привлекает внимание большинства исследователей. Вездесущий рецептор витамина D участвует в транскрипции 900 генов, большинство из которых признаны ключевыми. Они определяют метаболизм кальция, ПТГ, врожденный иммунитет. Роль VDR-рецептора во врожденном иммунитете человека уникальна – у животных рецептора витамина D в таком полиморфизме не существует. Снижение чувствительности к витамину D связано с полиморфизмом гена рецептора витамина D, который у каждого человека индивидуален.

Профессор С.В. Мальцев отметил, что витамин D и кальций имеют равную значимость в поддержании здоровья костной системы. Необходимо поддерживать баланс между уровнем витамина D и содержанием кальция. Когда доза витамина D увеличивается, должна быть уменьшена доза кальция. Увеличение содержания кальция и витамина D приводит к риску гиперкальциурии, гиперкальциемии. В многочисленных исследованиях показана существенная индивидуальная вариабельность ответа на одну и ту же дозу витамина D у людей в зависимости от места проживания [15].

Доказано, что у представителей определенных этносов, как правило у латиноамериканцев, отмечается более высокий подъем витамина D в ответ на терапию [16].

Широкая распространенность дефицита витамина D обусловливает необходимость проведения новых исследований в этой области для установления оптимальных доз для разных групп населения. Доза витамина D должна быть не минимальной, а оптимальной для реализации как скелетных, так и внескелетных эффектов. Докладчик подчеркнул необходимость строгого контроля не только за уровнем 25(ОН)D, но и за реакцией организма – уровнем кальция в крови и моче.

В заключение профессор С.В. Мальцев отметил, что создание проекта национальной программы «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции» – важнейший шаг на пути укрепления здоровья детей и подростков. Это профилактика не только нарушений минерального обмена, но прежде всего многих хронических заболеваний как в детском возрасте, так и в отдаленном периоде.

Обеспеченность витамином D детей раннего возраста в Российской Федерации. Результаты фармакоэпидемиологического исследования «РОДНИЧОК»

Заведующая кафедрой педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО) Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный педиатр Центрального федерального округа России, д.м.н., профессор Ирина Николаевна ЗАХАРОВА продемонстрировала результаты отечественного фармакоэпидемиологического исследования «РОДНИЧОК».

Как известно, с ноября по февраль область, расположенная выше 42-й широты, находится в зоне повышенного риска заболеваний, вызванных дефицитом витамина D. Россия не исключение. Количество солнечных дней в году в нашей стране значительно варьирует в зависимости от месторасположения региона. В ряде случаев причиной низкой инсоляции у населения является недостаточное пребывание на свежем воздухе.

Ультрафиолетовое излучение с длиной волны 290–320 нм проникает через кожу и преобразует 7-дегидрохолестерин в провитамин D 3 , который в свою очередь становится витамином D 3 .

На синтез витамина D влияют такие факторы, как время года и суток, продолжительность дня, наличие облачности, смога, содержание в коже меланина, использование защитных кремов. Следует отметить, что полная облачность снижает уровень ультрафиолетового излучения на 50%, а смог – на 60% [17].

Факторами, определяющими риск развития дефицита витамина D, являются география места жительства, время года, интенсивность пигментации кожи, использование обогащенных витамином D продуктов, нутритивный статус, наличие сопутствующих заболеваний.

На основании оценки статуса витамина D сывороточный уровень 25(ОН)D 3 в крови менее 10 нг/мл показывает выраженный дефицит, менее 20 нг/мл – дефицит витамина D. Уровень 21–29 нг/мл свидетельствует о недостаточной обеспеченности витамином D. Уровень 30–50 нг/мл 25(ОН)D 3 в крови считается оптимальным.

В регионах России был проведен ряд исследований обеспеченности витамином D детей и подростков. У школьников 13–16 лет, проживающих в Республике Коми и Пермском крае, средние значения концентрации 25(ОН)D 3 в сыворотке крови варьируют в пределах 12,5–19,9 нг/мл. Дефицит 25(ОН)D 3 обнаружен у 47% подростков Пермского края, а в Республике Коми пониженное содержание витамина D в осенний период выявлено у 86% обследованных, ранней весной – у 98% детей [18].

В ходе исследования методом случайной выборки определен уровень 25(ОН)D 3 у 100 девочек-подростков в возрасте 10–17 лет, обучавшихся на базе ФГКОУ «Московский кадетский корпус „Пансион воспитанниц Министерства обороны Российской Федерации“» в Москве. Оценка статуса витамина D показала, что 98% подростков имели дефицит 25(ОН)D, 2% – недостаточную обеспеченность витамином D. Ни у одной из воспитанниц не зарегистрировано концентрации 25(ОН)D более 30 нг/мл. Показатели 25(ОН)D варьировали в пределах 5,47–24 нг/мл.

Результаты исследования уровня витамина D у подростков г. Москвы в зависимости от месяца показали уровень 25(ОН)D менее 20 нг/мл в течение всего года у большинства детей. В августе и июле уровень 25(ОН)D немного повышался, а в мае у подростков развивался авитаминоз.

С ноября 2013 г. по октябрь 2014 г. в России проводилось многоцентровое проспективное когортное фармакоэпидемиологическое исследование «РОДНИЧОК», организованное РМАПО (спонсор исследования – ОАО «Химико-фармацевтический комбинат АКРИХИН»).

Основными задачами исследования стали оценка обеспеченности витамином D детского населения в возрасте от одного месяца до трех лет в регионах России и изучение факторов риска дефицита витамина D.

В ходе исследования была проанализирована практика лечения и профилактики дефицита витамина D в популяции детей младшего возраста. Одними из основных задач исследования стали также разработка и внедрение современных методических рекомендаций по диагностике, профилактике и коррекции дефицита витамина D у детей младшей возрастной группы в Российской Федерации [19].

В исследовании участвовали ведущие региональные центры – Москва, Казань, Санкт-Петербург, Архангельск, Ставрополь, Екатеринбург, Новосибирск, Владивосток, Благовещенск и Хабаровск. В рамках исследования анализировали данные экологических факторов в регионах Российской Федерации.

В исследовании принимали участие 1100 детей в возрасте от одного месяца до трех лет. Критерии включения: условно здоровые дети до трех лет без органических патологий и генетических синдромов, постоянно проживающие в регионах; дети, поступающие в стационар, для возможности взятия проб крови.

Из исследования исключали детей с диагностированным рахитом, нарушением печеночной (желтуха, диарея) и почечной функций, а также нарушениями психического развития.

У детей изучали суммарный уровень витамина D, включавший 25(ОН)D 3 , 25(ОН)D 2 , проводили заборы крови для исследования фосфорно-кальциевого обмена, щелочных фосфатаз.

В исследовании участвовала единая централизованная лаборатория ООО «Научный центр ЭФиС», в которую доставляли образцы крови из регионов со строгим соблюдением правил доставки биологического материала (использование термоконтейнеров, хладоэлементов, сухого льда).

Родители каждого пациента подписывали информированное согласие на проведение исследований. На каждого пациента были оформлены индивидуальные регистрационные карты, строго соблюдались правила оформления индивидуальных бланков для анализов крови, идентификационных листов пациентов.

Анкета для врачей-педиатров поликлинического звена содержала 15 вопросов, позволявших оценить диагностику дефицита/недостаточности витамина D в рутинной практике, понимание врачом критериев диагноза, мнение врача о методах профилактики дефицита витамина D, а также понять, какими документами специалисты руководствуются при выборе методов лечения и профилактики недостаточности витамина D, какие препараты и дозы витамина D применяют.

Опрошено 3044 педиатра. Из них 76,3% основным источником получения информации о профилактике лечения рахита назвали медицинских представителей самих компаний. 73,5% врачей получали информацию на сертификационных циклах, свыше 53,2% – на конференциях и конгрессах.

Практически все респонденты ответили, что у недоношенных детей чаще наблюдается недостаточность/дефицит витамина D. Эффективной профилактикой, по мнению большинства врачей (96,2%), является использование лекарственных препаратов витамина D, 55,5% назвали инсоляцию в летний период, 31,5% – адаптированные смеси, 29,1% – грудное молоко.

По мнению 71,6% врачей, проводить профилактику дефицита витамина D следует всем детям в возрасте до двух лет. В 87,7% случаев врачи используют водорастворимый препарат витамина D (препарат Аквадетрим), в 16,6% случаев – жирорастворимый.

Анкета для 734 матерей детей, участвовавших в исследовании, содержала 22 вопроса о наличии факторов риска дефицита витамина D со стороны матери, вскармливании, наличии у ребенка признаков недостаточности витамина D, приеме препаратов витамина D, их переносимости, продолжительности применения, приеме поливитаминов, препаратов кальция.

В ходе опроса выяснилось, что в период беременности 6,3% женщин принимали витамин D, 24,8% – препараты кальция, 77,1% – поливитамины. Из 11% опрошенных матерей не имели возможности гулять на свежем воздухе из-за частой болезни детей и плохой погоды. Препараты витамина D получали дети 71% опрошенных матерей, из них 44,9% – препарат Аквадетрим, 18,6% – препарат Вигантол. В 26% случаев дети не принимали препараты витамина D. Большинство матерей отметили отсутствие побочных эффектов у детей на фоне применения препаратов витамина D.

Длительность приема препаратов витамина D: до двух лет – 25%, до года – 28%, до трех лет – 14%.

В ходе исследования «РОДНИЧОК» определяли соотношение доли детей с недостаточностью витамина D и приема препаратов витамина в разных регионах. Результаты показали, что в Екатеринбурге самая большая доля детей, получавших витамин D, и самая низкая с недостаточностью этого витамина. В Новосибирске, наоборот, доля детей, получавших витамин D, мала, а недостаточность – высока. Во Владивостоке и Казани при среднем показателе доли детей, получавших витамин D, уровень его недостаточности оставался высоким. Таким образом, в этих городах имел место значимый фактор, влиявший на долю детей с недостаточностью витамина D. Так, в Казани результаты опроса показали, что только 4% опрошенных матерей принимали препараты кальция во время беременности.

По данным опроса матерей и лабораторных тестов, с возрастом количество детей, получающих витамин D, сокращается и возрастает доля детей с недостаточностью витамина D.

По данным исследования, 66% детей в России имеют недостаточный уровень витамина D. При оценке обеспеченности витамином D в зависимости от возраста установлено, что только около 10% детей третьего года жизни имеют нормальный уровень обеспеченности витамином D.

Результаты исследования свидетельствуют о высокой частоте недостаточности и дефицита витамина D у детей первых трех лет жизни в различных регионах Российской Федерации независимо от географического положения и уровня инсоляции.

Профессор И.Н. Захарова констатировала, что данные фармакоэпидемиологического исследования позволяют говорить о необходимости применения новых рекомендаций для профилактики и коррекции недостаточности витамина D у детей.

Национальная программа по обеспеченности витамином D детей и подростков в Российской Федерации 2015 г.

Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заместитель директора Научного центра здоровья детей – директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения центра, заведующая кафедрой аллергологии и клинической иммунологии педиатрического факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, заведующая кафедрой факультетской педиатрии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Лейла Сеймуровна НАМАЗОВА-БАРАНОВА представила на обсуждение проект новой российской программы по профилактике и обеспеченности витамином D детей и подростков. В своем выступлении она обобщила факты, свидетельствующие о чрезвычайной важности проекта национальной программы «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации. Современные подходы к коррекции». Данная программа позволит объективно оценить современную ситуацию с обеспеченностью детей и подростков витамином D, внедрить в широкую практику здравоохранения адекватные способы профилактики и коррекции дефицита этого витамина.

«Документ не окончательный. Свои предложения и комментарии врачи могут разместить на сайте Союза педиатров России. Для окончательной редакции и контроля качества проект программы повторно проанализируют члены рабочей группы. После того как все замечания будут учтены, программу утвердят», – отметила профессор Л.С. Намазова-Баранова.

Над созданием национальной программы по преодолению дефицита витамина D работают эксперты из Союза педиатров России, Научного центра здоровья детей РАМН, РМАПО, НИИ питания РАМН под руководством директора Научного центра здоровья детей РАМН, академика РАМН, д.м.н., профессора Александра Александровича БАРАНОВА.

Программа по обеспеченности витамином D детей и подростков в Российской Федерации 2015 г. включает обширный объем информации о роли витамина D в организме человека.

В рамках программы предусмотрены главы, посвященные истории представлений о витамине D, его метаболизму и биологическим функциям в организме человека. Рассматривается содержание активных метаболитов витамина в сыворотке крови как показатель обеспеченности им организма.

В программе представлены клинические, костные и внекостные проявления дефицита витамина D. Подробно описаны признаки рахита, остеопенические состояния у подростков. Несколько глав отведено витамину D как фактору неспецифической защиты от вирусной и бактериальной инфекции, в том числе от туберкулеза.

Отдельные главы посвящены таким актуальным вопросам, как противоопухолевый эффект витамина D, дефицит витамина D и эндокринные болезни (сахарный диабет, избыточная масса тела), сердечно-сосудистые болезни, заболевания почек. Проанализированы вопросы когнитивного и нейропластического потенциала витамина D. Изложены способы профилактики и коррекции низкого статуса, нормы потребления и источники витамина D.

Профессор Л.С. Намазова-Баранова отметила, что дефицит витамина D – проблема здравоохранения огромной значимости. Результаты клинических наблюдений и рандомизированных исследований в нашей стране и за рубежом показывают, что дефицит этого витамина является универсальным фактором риска для различных многофакторных заболеваний, негативно влияет на эффективность терапии сопутствующих состояний и заболеваний. Уровень витамина D у детей способен влиять на тяжесть инсульта, инфекционных заболеваний, течение хронических заболеваний, таких как астма, сахарный диабет.

Кроме того, низкий уровень витамина D в сыворотке крови в детском возрасте ассоциирован с развитием атеросклероза в отдаленном периоде. Таким образом, дефицит витамина D может привести к тяжелым последствиям и способствовать риску развития заболеваний в будущем.

В связи с этим целями новой национальной программы по обеспеченности витамином D детей и подростков в Российской Федерации 2015 г. стали систематизация данных, разработка и внедрение современного эффективного подхода к профилактике и коррекции дефицита витамина D.

источник