Меню Рубрики

Дефицит витамина d у взрослых диагностика лечение и профилактика 2015

&nbsp Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 5 лет)Профессиональные ассоциации:

Российская ассоциация эндокринологов

Перерасчет концентрации 25(ОН)D: нг/мл х 2,496 => нмоль/л.

&nbsp Перерасчет дозы колекальциферола: 1 мкг = 40 МЕ

&nbsp Витамин D – жирорастворимый витамин, принимающий участие в регуляции кальций-фосфорного обмена, иммунитета, противоопухолевой защиты и многих других функций организма.

  • контроль кальций-фосфорного обмена,
  • модуляция клеточного роста,
  • нервно-мышечная проводимость,
  • иммунная защита,
  • воспалительные реакции.

Причины дефицита витамина D:

  • выше 35 параллели в ноябре-марте кожа не вырабатывает витамин вне зависимости от проводимого на солнце времени;
  • применение солнцезащитных кремов снижает синтез витамина D в коже на 95-98%;
  • генетические различия метаболизма или традиции приводят к высокой частоте рахита у выходцев из Азии, Африки и Ближнего Востока;
  • избыточная масса тела приводит к депонированию витамина в клетчатке;
  • нарушение переваривания и всасывания жиров при синдромах мальабсорбции;
  • бариатрические операции;
  • потеря с мочой при нефротическом синдроме;
  • вмешательство лекарственных препаратов в метаболизм;
  • повышенное превращение 25(ОН)D в 1,25(ОН)2D при гранулематозных заболеваниях и первичном гиперпаратиреозе.

Группы риска тяжёлого дефицита витамина D, подлежащие биохимическому скринингу:

  • Заболевания костей: рахит; остеомаляция; остеопороз; гиперпаратиреоз.
  • Пожилые >60 лет с падением или низкоэнергетическим переломом в анамнезе.
  • Ожирение с ИМТ 30 кг/м2 и более; пациенты после бариатрических операций.
  • Беременные и кормящие с факторами риска или не принимающие препараты витамина D.
  • Беременные с темной кожей, ожирением, гестационным диабетом, минимальным нахождением на солнце.
  • Дети и взрослые с темным оттенком кожи: жители или выходцы из Азии, Индии, Африки.
  • Хроническая болезнь почек (СКФ
  • Печеночная недостаточность II-IV стадии.
  • Синдромы мальабсорбции: воспалительные заболевания кишечника; бариатрические операции; радиационный энтерит; муковисцидоз.
  • Гранулематозные заболевания: саркоидоз; туберкулез; гистоплазмоз; бериллиоз; коккцидиомикоз
  • Приём лекарственных препаратов: глюкокортикоиды; антиретровирусные; противогрибковые; холестирамин; противоэпилептические.

&nbsp Уровень 25(OH)D менее 30 нг/мл отмечается у 74-83.2% женщин в постменопаузе (РФ).Беременные и кормящие, принимающие пренатальные витаминные комплексы и препараты кальция, в зоне риска дефицита витамина D.Дефицит витамина у 100% пожилых с остеопоротическим переломом.В РФ недостаточность витамина D характерна для всех возрастных групп.

&nbsp E55 Недостаточность витамина D;E55.9 Недостаточность витамина D неуточненная;M83 Остеомаляция у взрослых;

&nbsp По уровню 25(ОН)D:Адекватные уровни ≥30 нг/мл (≥75 нмоль/л)Недостаточность ≥20 и(≥50 иДефицит (Выраженный дефицит (Уровни с возможным проявлением токсичности витамина >150 нг/мл (>375 нмоль/л)

&nbsp Нарушение кальций-фосфорного и костного обменов.Снижение всасывания кальция в кишечнике сопровождается увеличением ПТГ — вторичным гиперпаратиреозом.Изолированные или генерализованные боли, неприятные ощущения в костях и мышцах.Миопатии проявляются мышечной слабостью, особенно в проксимальных группах, трудностями при ходьбе, поддержании равновесия и склонностью к падениям.

&nbsp Нет характерных для дефицита физикальных изменений.Возможны деформации скелета после перенесенного в детстве рахита: башенный череп, дугообразно изогнутые длинные кости нижних конечностей, реберные «чётки», деформация грудной клетки и др.У взрослых возможна деформация грудной клетки и нижних конечностей, кифоз.

&nbsp Не рекомендуется широкий популяционный скрининг дефицита.Скрининг на дефицит витамина D показан только при наличии факторов риска его развития.Статус витамина D определяется по уровню общего 25(ОН)D в сыворотке крови.Концентрация 25(OH)D в динамике определяется одним и тем же методом из-за высокой вариабельности внутри и между методами. Международная программа стандартизации определения витамина D — DEQAS.Определение 25(OH)D после лечебных доз препаратов от 7 000 МЕ/сут нативного витамина D рекомендуется проводить через 3 дня после последнего приёма.При использовании профилактических и поддерживающих доз не требуется перерыва перед определением концентрации.Время полужизни основной формы витамина D 2-3 недели.Целесообразна оценка основных параметров фосфорно-кальциевого обмена исходно и после коррекции: кальций общий и ионизированный, фосфор, паратгормон в крови, кальций и креатинин в суточной моче, расчёт СКФ.Дефицит витамина D соответствует 25(ОН)D (50 нмоль/л), недостаточность — от 20 до 30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л), адекватные уровни — 30-100 нг/мл (75-250 нмоль/л). Рекомендуемые целевые значения 25(ОН)D при коррекции дефицита витамина D — 30-60 нг/мл (75-150 нмоль/л).Даже чрезмерная инсоляция не приводит к повышению 25(ОН)D в крови выше 100 нг/мл, нет доказательств токсичности витамина D при 25(ОН)D при уровне ниже 100 нг/мл (250 нмоль/л), токсичность возможна при 25(ОН)D выше 150 нг/мл (375 нмоль/л).Для оценки статуса витамина D не рекомендуется измерение уровня 1,25(ОН)2D в сыворотке крови, но применяется при заболеваниях, связанных с нарушениями метаболизма витамина D и фосфатов, экстраренальной активностью фермента 1α-гидроксилазы.Концентрация 1,25(ОН)2D до 1000 раз ниже 25(ОН)D, время полужизни около 4 часов, не отражает запасы витамина D в организме.При дефиците витамина D и/или кальция сывороточные уровни 1,25(ОН)2D в норме или выше референсных значений, что является следствием вторичного гиперпаратиреоза.

&nbsp Для лечения дефицита витамина D рекомендуется колекальциферол (D3).В РФ не зарегистрированы «взрослые» таблетки и капсулы, капсулы 50 000 МЕ.

&nbsp Коррекция дефицита витамина D — 25(OH)D менее 20 нг/мл (перорально):1. 50 000 МЕ еженедельно 8 недель: Вигантол или Аквадетрим 100 кап/нед или 50 кап 2 раза в неделю.
2. 200 000 МЕ ежемесячно 2 месяца: Вигантол 10 мл (флакон) 1 раз в месяц.
3. 150 000 МЕ ежемесячно 3 месяца: Аквадетрим 10 мл (флакон) 1 раз в месяц.
4. 7 000 МЕ в день 8 недель: Вигантол или Аквадетрим по 14 капель в день.Если восполнение дефицита витамина D не приводит к повышению 25(OH)D в сыворотке необходимо исключить целиакию и стёртые формы муковисцидоза.Для предупреждения рецидива дефицита витамина D за рубежом рекомендуют прием 50 000 МЕ каждые 2 недели. Отечественные эксперты предлагают однократно еженедельно 10 000-15 000 МЕ (20-30 кап) колекальциферола.Коррекция недостатка витамина D — 25(OH)D 20-29 нг/мл (перорально):1. 50 000 МЕ еженедельно 4 недели: Вигантол или Аквадетрим 100 кап/нед или по 50 кап 2 раза в неделю.
2. 200 000 МЕ однократно внутрь: Вигантол 10 мл (флакон).
3. 150 000 МЕ однократно: Аквадетрим 10 мл (флакон).
4. 7 000 МЕ в день 4 недели: Вигантол или Аквадетрим 14 капель в день.У пациентов групп риска костной патологии коррекция недостаточности начинается с половинной суммарной насыщающей дозы колекальциферола в 200 000 МЕ с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы.При ожирении, синдроме мальабсорбции, приёме нарушающих метаболизм витамина D препаратов целесообразны высокие дозы колекальциферола — 6 000 -10 000 МЕ ежедневно под контролем уровня 25(OH)D в сыворотке крови для коррекции доз.

&nbsp Всем показано адекватное возрасту потребление кальция с пищей, при недостаточном потреблении кальция — применение добавок кальция.Возрастные нормы потребления кальция

  • 700 мг до 3 лет
  • 1000 мг 4 — 10 лет и 16 — 50 лет
  • 1300 мг 10 — 16 лет
  • 1000-1200 мг женщины в менопаузе или старше 50 лет
  • 1000-1300 мг беременные и кормящие

Суточную потребность в кальции покрывают 3 порции молочных продуктов любой жирности.Одну порцию кальция содержит:

  • 100г творога;
  • 200мл молока или кисломолочных продуктов;
  • 125г йогурта;
  • 30г сыра.

Обычная столовая вода в сутки даёт около 370 мг кальция, в бутилированной воде содержание Са минимально.При достаточном поступлении кальция с пищей, рекомендуется дополнительный прием препаратов в необходимых возрастных дозах.При лечении остеопороза, гипопаратиреоза и др. заболеваний потребность в кальции может быть выше рекомендуемой для конкретного возраста.Препараты кальция выпускаются в виде нескольких кальциевых солей и различных форм (жевательные таблетки, капсулы, таблетки с кишечнорастворимой оболочкой, растворимые таблетки).При определении необходимой дозы Са учитывается только содержание в таблетке иона кальция:

  • в 500 мг таблетки кальция глюконата — 45 мг иона,
  • в 500 мг таблетки кальция цитрата – 200 мг иона,
  • в 895 мг таблетки кальция карбоната – 500 мг иона.

Ни одна из солей Са не имеет преимуществ, но биодоступность их различна, так кальция карбонат необходимо принимать во время или после еды, когда максимальна выработка соляной кислоты.Не доказаны преимущества приёма кальция совместно с другими микроэлементами.Повышенное потребление кальция может приводить к гиперкальциурии, нефролитиазу и повышению риска сердечно-сосудистых осложнений, но нет убедительных доказательств повышения риска инфаркта миокарда на фоне суточных 1000 мг препарата кальция у женщин менопаузального возраста.В настоящее время кальцификация сосудистой стенки считается независимой от уровня кальция в крови или его потребления.

&nbsp Назначаются только под контролем уровней кальция в крови и моче.Принимаемые одновременно с 800-1000 МЕ нативного витамина D в сутки создают угрозу развития гиперкальциемии/гиперкальциурии.Активные метаболиты и их аналоги – кальцитриол и альфакальцидол не рекомендуются при возможности применения нативного витамина D.Показания к назначению активных метаболитов витамина D:

  • Терминальная хроническая почечная недостаточность
  • Гипопаратиреоз
  • Псевдогипопаратиреоз
  • Выраженная гипокальциемия
  • Хроническая болезнь почек с СКФ менее 60 мл/мин
  • Возраст старше 65 лет
  • Высокий риск падений у пожилых пациентов
  • Прием препаратов, нарушающих метаболизм витамина D
  • В комбинированной терапии остеопороза при неэффективности применения антирезорбтивного препарата+ нативного витамина D.

При относительных показаниях важно понимать разницу в назначении пожилым пациентам с недостатком и дефицитом витамина D колекальциферола и терапией альфакальцидолом, независимо от уровня 25(OH)D в сыворотке.Фармакокинетика и гиперкальциемическое преимущество альфакальцидола более предсказуемы, нежели действие колекальциферола.Альфакальцидол остаётся эффективным при снижении СКФ, а кальцитриол – D-гормон одинаково эффективен даже при тяжёлых поражениях печени.В КИ активные метаболиты витамина D и аналоги продемонстрировали большую эффективность в сравнении с нативным витамином D для снижения риска падений, особенно при снижении СКФ.При установленном дефиците 25(OH)D обязательно проводится начальное лечение нативным витамином D, не исключение пациенты с терминальной стадией ХПН и диабетической нефропатией.Активные метаболиты витамина D, зарегистрированные в РФ:

  • Альфакальцидол 0.25 мкг, 0.5 мкг и 1 мкг (капс, таб); р-р для приема внутрь по 5 и 10 мл (9 мкг/1 мл) во флаконе-капельнице; р-р для в/в 0.5 и 1 мл (2 мкг/1 мл) амп.
  • Кальцитриол 0,25 мкг и 0,5 мкг (капс)
  • Парикальцитол 1 мкг, 2 мкг (капс); р-р для в/в 1 мл (5 мкг/1мл) амп

источник

«КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА D У ВЗРОСЛЫХ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА Москва 2015 г. ОГЛАВЛЕНИЕ РАБОЧАЯ ГРУППА ЭКСПЕРТЫ, ПРИНИМАВШИЕ УЧАСТИЕ В ОБСУЖДЕНИИ И . »

Министерства здравоохранения Российской Федерации

КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ.

СИНТЕЗ И МЕТАБОЛИЗМ ВИТАМИНА D. 15 БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ ВИТАМИНА D. 17 ВИТАМИН D У МУЖЧИН И ЖЕНЩИН.

ПРИЧИНЫ ДЕФИЦИТА ВИТАМИНА D. 29 ПРОЯВЛЕНИЯ ДЕФИЦИТА ВИТАМИНА D. 3

Руководители:

Дедов И.И., профессор, академик РАН, Москва Мельниченко Г.А., профессор, академик РАН, Москва

Авторы текста:

Пигарова Е.А., к.м.н., Москва Рожинская Л.Я., д.м.н., профессор, Москва Белая Ж.Е., д.м.н., Москва Дзеранова Л.К., д.м.н., Москва Каронова Т.Л., д.м.н. Санкт-Петербург Ильин А.В., Москва

Анциферов М.Б., д.м.н., профессор, Москва Вагапова Г.Р., д.м.н., профессор, Казань Вербовой А.Ф., д.м.н., профессор, Самара Волкова Н.И., д.м.н., профессор, Ростов-На-Дону Гринева Е.Н., д.м.н., профессор, Санкт-Петербург Витамин D Страница 3 Догадин С.А. д.м.н., профессор, Красноярск Доскина Е.В., к.м.н., Москва Древаль А.В., д.м.н., профессор, Москва Илюхина О.Б., Оренбург Маркина Н.В., к.м.н., Москва Марченкова Л.А., к.м.н., Москва Мкртумян А.М., д.м.н., профессор, Москва Мокрышева Н.Г., д.м.н., Москва Моругова Т.В., д.м.н., Уфа Некрасова М.Р., д.м.н., профессор, Тюмень Панюшкина Г.М., к.м.н., Воронеж Середина Г.Н., Самара Суплотова Л.А., д.м.н., профессор, Тюмень Тюльпаков А.Н., д.м.н., МоскваХамнуева Л.Ю., д.м.н., профессор, Иркутск

Алексеева Л.И., д.м.н., Москва Родионова С.С., д.м.н., профессор, Москва Фадеев В.В., д.м.н., профессор, Москва

1,25(OH)2D – 1,25-дигидроксивитамин D (кальцитриол) 25(OH)D — 25-гидроксивитамин D (кальцидиол) FGF23 — фактор роста фибробластов 23 ЖКТ – желудочно-кишечный тракт МЕ – международная единица МПК – минеральная плотность кости ПТГ – паратиреоидный гормон РКИ – рандомизированные клинические исследования УФ – ультрафиолет ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции ВИЧ – вирус иммунодефицита человека СПЯ – синдром поликистозных яичников РАЭ — Российская ассоциация эндокринологов IOF – International osteoporosis foundation — Международный фонд остеопороза ESCEO (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis) — Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита The Cochrane Library (Кохрановская библиотека) — электронная база данных систематических обзоров, контролируемых испытаний, основанную на принципах доказательной медицины EMBASE — база данных статей биомедицинской направленности MEDLINE — база данных статей биомедицинской направленности Е-library (Электронная библиотека) — база данных отечественных научных публикаций

Концентрация 25(ОН)D: нг/мл х 2,496 = нмоль/л.

Доза колекальциферола: 1 МЕ = 40 мкг

Методы, использованные для сбора /селекции доказательств: поиск в электронных базах данных по ключевым словам, связанным с витамином D и соответствующими разделами клинических рекомендаций. Оценка качества и релевантности найденных источников (Agree).

В основу клинических рекомендаций положены существующие консенсусы и рекомендации: рекомендации по витамину D Международного фонда остеопороза 2010 года [1], нормы потребления кальция и витамина D Института медицины США 2010 года [2], клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D Международного эндокринологического общества (The Endocrine Society) 2011 года [3], рекомендации для швейцарской популяции Федеральной комиссии по питанию 2011 года [4], рекомендации Общества исследования костей и минерального обмена Испании 2011 года [5], и рекомендаций для женщин в постменопаузе и пожилых лиц Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита 2013 года [6], рекомендации Национального общества по остеопорозу Великобритании 2014 года [7], а также эпидемиологические данные и научные работы по данной проблематике, опубликованные в Российской Федерации [8-19].

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, e-library.

Глубина поиска составляла до 15 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Читайте также:  К чему может привести недостаток витамина д у взрослых

Консенсус экспертов Оценка значимости в соответствии с уровнями доказательности и классами рекомендаций (прилагаются).

При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств изучалась методология исследований. Результат влиял на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияло на силу, вытекающих из неё рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на доказательность и приемлемость результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований и применяемых вопросников (материалов), используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

Особое внимание уделялось анализу оригинальных статей, мета-анализов, систематических анализов и обзоров, изданных позднее 2006 года.

Таблицы доказательств Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций Консенсус экспертов.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs) Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались

Методики валидизации рекомендаций:

Внешняя экспертная оценка.

Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами.

Экспертов просили прокомментировать, в том числе, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались.

Основные рекомендации Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (I, II, III, IV) и индикаторы доброкачественной практики приводятся при изложении текста рекомендаций.

Консультации и экспертная оценка Проект клинических рекомендаций выносился на обсуждение среди специалистов профессорско-преподавательского состава, организаторов здравоохранения в области эндокринологии и практических специалистов в

Клинические рекомендации были одобрены Российской ассоциацией по остеопорозу (РАОП), Ассоциацией ревматологов России (АРР), Ассоциацией травматологов-ортопедов России (АТОР), Российской ассоциацией по менопаузе (РАМ).

Рабочая группа Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Утверждение клинических рекомендаций Данные клинические рекомендации утверждены 27.02.2015 на заседании «Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринопатий» в рамках VII Всероссийского диабетологического конгресса.

Конфликт интересов У авторов и экспертов не было конфликта интересов при создании клинических рекомендаций.

1.1. Широкий популяционный скрининг дефицита витамина D не рекомендуется. Скрининг на дефицит витамина D показан только пациентам, имеющим факторы риска его развития (Таб. 5). (Уровень доказательности А I)

1.2. Оценка статуса витамина D должна проводиться путем определения уровней 25(ОН)D в сыворотке крови надежным методом.

Рекомендуется проверка надежности используемого в клинической практике метода определения 25(ОН)D относительно международных стандартов (DEQAS, NIST). При определении уровней 25(OH)D в динамике рекомендуется использование одного и того же метода.

Определение 25(OH)D после применения препаратов нативного витамина D в лечебных дозах рекомендуется проводить через как минимум три дня с момента последнего приема препарата. (Уровень доказательности А II)

1.3. Дефицит витамина D определяется как концентрация 25(ОН)D 20 нг/мл (50 нмоль/л), недостаточность — концентрация 25(ОН)D от 20 до 30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л), адекватные уровни — более 30 нг/мл (75 нмоль/л). Рекомендуемые целевые значения 25(ОН)D при коррекции дефицита витамина D — 30-60 нг/мл (75-150 нмоль/л). (Таб. 3). (Уровень доказательности А I)

1.4. Измерение уровня 1,25(ОН)2D в сыворотке крови для оценки статуса витамина D не рекомендуется, но применимо с одновременным определением 25(ОН)D при некоторых заболеваниях, связанных с врожденными и приобретенными нарушениями метаболизма витамина D и фосфатов, экстраренальной активностью фермента 1гидроксилазы (например, при гранулематозных заболеваниях) (Таб. 5).

(Уровень доказательности А II)

2.1. Рекомендуемыми препаратами для профилактики дефицита витамина D являются колекальциферол (D3) и эргокальциферол (D2). (Уровень доказательности B I)

2.2. Лицам в возрасте 18-50 лет для профилактики дефицита витамина D рекомендуется получать не менее 600-800 МЕ витамина D в сутки. В1

2.3. Лицам старше 50 лет для профилактики дефицита витамина D рекомендуется получать не менее 800-1000 МЕ витамина D в сутки.

(Уровень доказательности B I)

2.4. Беременным и кормящим женщинам для профилактики дефицита витамина D рекомендуется получать не менее 800-1200 МЕ витамина D в сутки. (Уровень доказательности B I)

2.5. Для поддержания уровня 25(ОН)D более 30 нг/мл может потребоваться потребление не менее 1500-2000 МЕ витамина D в сутки. (Уровень доказательности А I)

2.6. При заболеваниях/состояниях, сопровождающихся нарушением всасывания/метаболизма витамина D (Таб.5), рекомендуется прием витамина D в дозах в 2-3 раза превышающих суточную потребность возрастной группы. (Уровень доказательности B I)

2.7. Без медицинского наблюдения и контроля уровня 25(ОН)D в крови не рекомендуется назначение доз витамина D более 10 000 МЕ в сутки на длительный период ( 6 месяцев). (Уровень доказательности B I)

3.1. Рекомендуемым препаратом для лечения дефицита витамина D является колекальциферол (D3). (Уровень доказательности А I)

3.3. Коррекция недостатка витамина D (уровень 25(ОН)D в сыворотке крови 20-29 нг/мл) у пациентов из групп риска костной патологии рекомендуется с использованием половинной суммарной насыщающей дозы колекальциферола равной 200 000 МЕ с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы (Таб. 7). (Уровень доказательности B II)

3.4. У пациентов с ожирением, синдромами мальабсорбции, а также принимающих препараты, нарушающие метаболизм витамина D, целесообразен прием высоких доз колекальциферола (6 000-10 000 МЕ/сут) в ежедневном режиме. (Уровень доказательности B II)

4. Дополнительные рекомендации

4.1. Всем лицам рекомендуется адекватное возрасту потребление кальция с пищей. При недостаточном потреблении кальция с продуктами питания необходимо применение добавок кальция для обеспечения суточной потребности в этом элементе. (Уровень доказательности А I)

4.2. Мы рекомендуем применение активных метаболитов витамина D и их аналогов у пациентов с установленным нарушением метаболизма витамина D по абсолютным и относительным показаниям (Таб. 9).

Активные метаболиты витамина D и их аналоги могут назначаться только под врачебным контролем уровней кальция в крови и моче. В виду потенциальной возможности развития гиперкальциемии/гиперкальциурии, с осторожностью следует назначать активные метаболиты витамина D и их аналоги одновременно с препаратами нативного витамина D, содержащими дозу колекальциферола выше профилактической (более 800-1000 МЕ в сутки). (Уровень доказательности А I) Витамин D Страница 14

Витамин относится к группе жирорастворимых витаминов. Он D естественным образом присутствует лишь в очень ограниченном количестве продуктов питания, а синтез в организме человека возможен только в определенных условиях, когда ультрафиолетовые (УФ) лучи солнечного света попадают на кожу. Витамин D, получаемый из продуктов питания (Таб. 1) и в виде пищевых добавок, а также образующийся при пребывании на солнце, биологически инертен. Для активации и превращения в активную форму Dгормона в организме должен пройти два процесса [1,25(ОН)2D] гидроксилирования.

Таблица 1. Источники витамина D в пище.

Составлено на основании [1,3,4].

Первый этап гидроксилирования происходит в печени и превращает витамин D в 25-гидроксивитамин D [25(OH)D], также известный как кальцидиол (Рис.1). Второй этап гидроксилирования происходит преимущественно в почках (с участием фермента CYP27B1 – 1-гидроксилазы), и его результатом является синтез физиологически активного D-гормона, 1,25дигидроксивитамина D [1,25(OH)2D] [2]. Уровни кальцитриола в крови определяются большей частью активностью CYP27B1 в почках, находящейся под контролем паратиреоидного гормона (ПТГ), и жёстко регулируются отрицательной обратной связью, которая замыкается ингибированием CYP27B1 высокими концентрациями самого кальцитриола и фактора роста фибробластов 23 (FGF23). Ограничению образования активной формы витамина способствует стимуляция фермента CYP24A1 (24-гидроксилазы), который превращает кальцитриол в неактивную, водорастворимую форму кальцитроевой кислоты, в дальнейшем выводимой из организма с желчью.

FGF23, секретируемый преимущественно остеоцитами, т.е. костной тканью, способствует активации 24-гидроксилазы в ответ на высокие концентрации Dгормона и повышение концентрации фосфора в крови [20].

Витамин D способствует абсорбции кальция в кишечнике и поддерживает необходимые уровни кальция и фосфатов в крови для обеспечения минерализации костной ткани и предотвращения гипокальциемической тетании. Он также необходим для роста костей и процесса костного ремоделирования, т.е. работы остеобластов и остеокластов.

Достаточный уровень витамина D предотвращает развитие рахита у детей и остеомаляции у взрослых. Вместе с кальцием витамин D также применяется для профилактики и в составе комплексного лечения остеопороза [2,20,21].

Согласно мнению ряда исследователей, функции витамина D не ограничены только контролем кальций-фосфорного обмена, он также влияет и на другие физиологические процессы в организме, включающие модуляцию клеточного роста, нервно-мышечную проводимость, иммунитет и воспаление [4,20]. Экспрессия большого количества генов, кодирующих белки, участвующие в пролиферации, дифференцировке и апоптозе, регулируется Витамин D Страница 17 витамином D. Многие клетки имеют рецепторы к витамину D, а в некоторых тканях присутствует собственная 1-гидроксилаза для образования активной формы D-гормона, и они могут локально генерировать высокие внутриклеточные концентрации 1,25(OH)2D для своих собственных целей функционирования без увеличения его концентрации в общем кровотоке [4].

Эксперты Международного эндокринологического общества провели анализ доказательной базы по внескелетным эффектам витамина D и возможностям его применения для профилактики или лечения заболеваний, не связанных с фосфорно-кальциевым или костным метаболизмом.

Систематизированные результаты данного анализа представлены в таблице 2.

Однако следует отметить, что доказательная база, лежащая в основе некоторых выводов и практических рекомендаций, ограничена работами с применением сравнительно низких доз витамина D, что не всегда было достаточно для достижения уровней 25(ОН)D в крови более 30 нг/мл.

Поскольку в исследованиях по витамину D не выявлены какие-либо значимые гендерные различия его метаболизма и действия, рекомендации по дозам и способам дозирования у обоих полов не отличаются.

Сывороточная концентрация 25(OH)D является лучшим показателем статуса витамина D, поскольку отражает суммарное количество витамина D, производимого в коже и получаемого из пищевых продуктов и пищевых добавок (витамин D в виде монопрепарата или мультивитаминных и витамино-минеральных комплексов), и имеет довольно продолжительный период полураспада в крови — порядка 15 дней [23]. В то же время Витамин D Страница 24 целесообразно принимать во внимание, что концентрация 25(OH)D в сыворотке крови все же напрямую не отражает запасы витамина D в тканях организма.

В отличие от 25(OH)D, активная форма витамина D, 1,25(OH)2 D, не является индикатором запасов витамина D, поскольку имеет короткий период полураспада (менее 4 часов) и жестко регулируется ПТГ, FGF23 в зависимости от содержания кальция и фосфора [23]. Концентрация 1,25(OH)2D в сыворотке крови обычно не снижается до тех пор, пока дефицит витамина D не достигнет критических значений [3,21].

Существуют некоторые разногласия среди экспертов относительно разделительных точек, определяющих дефицит и недостаточность витамина D для здоровья костной системы. В некоторых случаях для оценки референсного интервала использовался анализ уровней витамина D у здоровой популяции с расчетом 95-го перцентиля. Однако ввиду высокой распространенности дефицита витамина D этот метод не является оправданным. Значительно более обоснован анализ биопсий костной ткани с определением уровня минерализации с оценкой содержания витамина D, при котором минерализация не нарушена, но данная методика не может иметь массовое применение в виду своей инвазивности. Именно определение уровня паратгормона позволяет оценить тот уровень витамина D, при котором блокируется избыточная секреция паратгормона. В таблице 3 суммированы мнения авторитетных организаций различных стран.

Дефицит витамина D, включая мнение экспертов Международного эндокринологического общества [1], определяется как уровни 25(OH)D в сыворотке крови менее 20 нг/мл. Многие эксперты [1,4,5] считают, что уровни между 20-30 нг/мл должны расцениваться как «недостаточность» витамина D, а оптимальный уровень — более 30 нг/мл, особенно для пожилых пациентов (Таб. 3 и 4). Это основано на исследованиях, которые показали, что значения Витамин D Страница 25 25(OH)D в зоне более 30 нг/мл ассоциированы со снижением переломов и падений у пожилых [4].

Предрасполагающими для развития рахита и остеомаляции являются уровни 25(OH)D менее 10 нг/мл, и, особенно, менее 5 нг/мл. У многих пациентов с такими низкими показателями 25(OH)D, тем не менее, вторичный гиперпаратиреоз не развивается. Предполагается, что низкое потребление кальция является одним из возможных факторов, влияющих на развитие клинических проявлений костной патологии на фоне дефицита витамина D [24,25].

Недостаточность витамина D, как определяемая уровнями 25(OH)D менее 30 нг/мл, так и менее 20 нг/мл, имеет широкое распространение во всем мире [25].

Например, распространённость уровней менее 30 нг/мл у женщин в постменопаузе составляет 50% в Тайланде и Малазии, 75% в США, 74-83,2% в России, 90% в Японии и Южной Корее [9,17,25,26]. Выраженный дефицит витамина D, определяемый уровнем менее 10 нг/мл, очень распространен на Ближнем Востоке и Южной Азии, где средние уровни колеблются от 4 до 12 нг/мл [26,27]. Высокая частота субоптимальных уровней 25(OH)D у пожилых мужчин и женщин во всем мире поднимает вопросы возможности предотвращения многих случаев падений и переломов с помощью насыщения витамином D. Беременные и кормящие женщины, принимающие пренатальные витаминные комплексы и препараты кальция, все равно остаются в зоне риска дефицита витамина D [28,29,30].

В настоящее время недостаточность, а в большей степени дефицит 25(OH)D представляют собой пандемию, затрагивающую преобладающую часть общей популяции, включая детей и подростков, взрослых, беременных и кормящих женщин, женщин в менопаузе, пожилых людей. Важно отметить, что в Витамин D Страница 28 последней группе при наличии остеопоротического перелома распространенность витамина D может достигать 100% [24,25,26].

Такая же ситуация происходит в Российской Федерации, что может наблюдаться из различных исследований, проведенных в стране. Как и во многих странах мира, недостаточность уровней витамина D характерна для всех возрастных групп [10,11,12,13,14,15,17,18,31].

Читайте также:  К чему приводит недостаток витамина д у взрослых

ПРИЧИНЫ ДЕФИЦИТА ВИТАМИНА D

Вклад в развитие дефицита 25(OH)D в нашей стране может вносить географическое расположение большей части Российской Федерации в северной широте выше 35 параллели, при котором из-за более острого угла падения солнечных лучей и их рассеивания в атмосфере в период с ноября по март кожа практически не вырабатывает витамин D, вне зависимости от времени, которое проводится человеком на солнце [32]. Например, Москва имеет координаты 55°45, Санкт-Петербург — 59°57, Сочи — 43°35, Владивосток — 43°07 северной широты. Также свой вклад вносят сравнительно небольшое количество солнечных дней в большинстве регионов страны и средняя годовая температура, не позволяющая обеспечить облучение достаточной поверхности кожи для синтеза необходимого количества витамина D [33,34].

Недостаток питательных веществ, как правило, является результатом неадекватного их поступления с пищей, нарушения всасывания, повышенной потребности, невозможности правильного использования витамина D или повышения его деградации. Дефицит витамина D может возникнуть при потреблении в течение длительного времени витамина ниже D рекомендованного уровня, когда воздействие солнечного света на кожу ограничено или нарушается образование активной формы витамина D в почках, а также при недостаточном всасывании витамина D из желудочнокишечного тракта [35].

Витамин D Страница 29 Низкое содержание витамина D в большинстве продуктов питания, само по себе, представляет риск дефицита, развитие которого становится еще более вероятным при аллергии на молочный белок, непереносимости лактозы, ововегетарианстве и строгом вегетарианстве [2].

Увеличение числа лиц с избыточной массой тела приводит к повышению распространенности дефицита витамина D, что связывают с его депонированием в подкожно-жировой клетчатке и недоступностью для центрального кровотока [2,39].

Другими причинами дефицита витамина D являются нарушение переваривания и всасывания жиров при различных синдромах мальабсорбции, в том числе у пациентов после бариатрических операций, а также потеря витамина D с мочой в комплексе со связывающим его белком при нефротическом синдроме [2,3,40,41,42]. Также некоторые лекарственные препараты оказывают значимое влияние на метаболизм витамина D в организме, и связаны с его повышенной деградацией в неактивные формы [43]. Напротив, при хронических гранулематозных заболеваниях и первичном гиперпаратиреозе наблюдается повышенное превращение 25(ОН)D в 1,25(ОН)2D, что приводит к повышенному расходу запасов витамина [3,44,45].

Таким образом, выделены группы риска дефицита витамина D, которые представлены в таблице 5.

Дефицит витамина D, прежде всего, сказывается на нарушении кальцийфосфорного и костного обменов. Поскольку в норме витамин D повышает всасывание кальция в кишечнике, его недостаток приводит к увеличению уровня ПТГ, вторичному гиперпаратиреозу, который поддерживает нормальный уровень кальция за счет мобилизации его из скелета. ПТГ повышает активность остеокластов, и тем самым приводит к снижению МПК, остеопении и остеопорозу [3,46,47,48,49]. В связи с тем, что эпифизарные зоны роста у взрослых закрыты, запасы кальция в скелете сравнительно большие для предотвращения деформаций вследствие дефекта минерализации, развитие остеомаляции зачастую длительное время не диагностируется. Её проявлениями могут быть изолированные или генерализованные боли, неприятные ощущения в костях и мышцах [50,51].

Дефицит витамина D приводит к миопатии, что может проявляться мышечной слабостью, особенно в проксимальных группах мышц, трудностями при ходьбе, поддержании равновесия и склонностью к падениям, что закономерно увеличивает риск переломов [52,53].

ВНЕКОСТНЫЕ (НЕКЛАССИЧЕСКИЕ) ЭФФЕКТЫ ВИТАМИНА D

Наблюдательные и эпидемиологические исследования показали, что смертность от онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний и диабета повышается с удаленностью региона проживания пациентов от экватора [54,55] и что выживание при различных видах онкологических заболеваний выше летом, чем зимой [56,57]. Это вызвало предположение о наличии связи между данными заболеваниями и уровнем инсоляции, а также уровнем обеспеченности витамином D. Известно, что 25(ОН)D гидроксилируются во многих клетках в активную форму 1,25(ОН)2D, которая действует локально, Витамин D Страница 32 индуцируя клеточную дифференцировку и ангиогенез и подавляя инвазивный клеточный рост [4].

Всемирная организация здравоохранения опубликовала в 2008 году обзор на тему связи витамина D и раковых заболеваний и стала инициатором нескольких исследований на эту тему [58]. К настоящему времени получены данные об увеличении риска рака молочной железы, толстого кишечника, простаты, эндометрия, яичников, пищевода, желудка, поджелудочной железы, мочевого пузыря, почек, ходжкинской и неходжкинской лимфом на фоне дефицита витамина D [59,60].

Примечательно, что в двойном слепом рандомизированном исследовании, показано значимое снижение на 60% общего онкологического риска среди 1179 здоровых женщин в постменопаузе, получавших лечение витамином D и кальцием, в сравнении с плацебо в течение 4-летнего периода наблюдения [61]. Оптимальными уровнями 25(OH)D в сыворотке крови для профилактики онкологических заболеваний по данным исследований являются 40-60 нг/мл (100-150 нмоль/л) [62].

Все больше исследований показывают, что витамин D может играть определенную роль в профилактике и лечении сахарного диабета 1 типа [63], нарушении толерантности к глюкозе и инсулинорезистености [64], сахарного диабета 2 типа [18,65], гипертензии [18,66], рассеянного склероза [67], ревматоидного артрита [68], ОРЗ и ОРВИ [69], туберкулеза [70], воспалительных заболеваний кишечника [71,72] и других заболеваний.

Однако большая часть результатов в этой области получена в исследованиях in vitro, на животных моделях и в эпидемиологических исследованиях, а не РКИ, которые признаны наиболее доказательными.

Конечно, наличие ассоциации не является доказательством причинноследственной связи, и, в силу этого, влияние витамина D на здоровье еще долгое время будет активно обсуждаться. Результаты одного из мета-анализов продемонстрировали, что использование витамина D связано со статистически Витамин D Страница 33 значимым снижением общей смертности от всех причин [73,74], но повторный анализ данных с попыткой выделения самостоятельного влияния витамина D от сопутствующего приема препаратов кальция не подтвердил достоверности такой ассоциации [75].

1.1. Широкий популяционный скрининг дефицита витамина D не рекомендуется. Скрининг на дефицит витамина D показан только пациентам, имеющим факторы риска его развития (Таб. 5).

(Уровень доказательности А I) Проведение популяционного скрининга, направленного на выявление недостатка витамина D не рекомендуется в виду отсутствия доказательной базы по положительному влиянию такого скрининга и его высокой стоимости, особенно в отношении предотвращения неблагоприятных исходов на здоровье человека. Мы рекомендуем проведение скрининга среди лиц с высоким риском развития дефицита витамина D (Таб. 5).

1.2. Оценка статуса витамина D должна проводиться путем определения уровня общего 25(ОН)D в сыворотке крови надежным методом. Рекомендуется проверка надежности используемого в клинической практике метода определения 25(OH)D относительно международных стандартов (DEQAS, NIST). При определении концентрации 25(OH)D в динамике рекомендуется использование одного и того же метода. Определение 25(OH)D после применения препаратов нативного витамина D в лечебных дозах рекомендуется проводить через как минимум три дня с момента последнего приема препарата. (Уровень доказательности А II)

В настоящее время доступны несколько методов определения уровней 25(OH)D, но существует значительная вариабельность, как между различными методами, так и лабораториями, использующими одинаковые методы [76,77]. Выбор между методами различается в различных странах и между лабораториями, что может отражать вклад не только в географическую вариабельность, но также и в присущую вариабельность методов, что ограничивает сравнительный анализ статуса витамина D между популяциями [78].

Различия между методами приводят к невозможности использования одной универсальной точки определения достаточных уровней 25(OH)D, требуя либо стандартизации метода относительно международного стандарта, либо разработки референсных значений с учетом влияния витамина D на биологические маркеры (например, ПТГ).

Влияние вариабельности внутри и между методами на актуальность и применимость руководств и клинических рекомендаций, как на популяционном, так и на индивидуальном уровне, более чем существенно.

С 1995 года функционирует международная программа стандартизации определения витамина D — DEQAS (www.deqas.org), которая действует, с одной стороны, как единый внешний контроль и центр методической поддержки участвующих в проекте лабораторий, а с другой стороны, как исследовательская база по изучению особенностей, совершенствованию методов определения витамина D и его метаболитов. В DEQAS значения, полученные конкретными лабораториями для рассылаемых ежеквартально образцов сыворотки, сравниваются как со средними значениями для конкретного метода определения витамина D (MM = Method Mean), средними значениями всех методов, используемых лабораториями, участвующими в программе DEQAS (ALTM = AllLaboratory Trimmed Mean), а также универсальным стандартом (NIST = National Institute of Standards and Technology). Программа присуждает сертификат качества, если целевая производительность лаборатории соответствовала нахождению 80% всех результатов в диапазоне ± 30% от ALTM, что в 2013 было достигнуто только 59% лабораторий [79,80].

Таким образом, одним из путей может быть получение статистического фактора коррекции между методами [81].

Другим путем является применение стандарта, против которого метод может быть валидизирован. Так, Национальным институтом стандартов и технологий США (NIST, http://www.nist.gov/mml/csd/vitdqap.cfm) разработан стандарт для определения метаболитов витамина D (SRM 972a) и калибровочный раствор для определения 25(ОН)D2+25(OH)D3 (SRM 2972). Калибровочные растворы, позволяют валидизировать методы определения, и присвоить значения для контрольных материалов для метода, используемого конкретной лабораторией.

Витамин D Страница 36 Более сложным путем валидизации используемого лабораторией метода и получения адекватной референсной точки достаточности витамина D является математический анализ зависимости между уровнем ПТГ и 25(ОН)D с расчетом точки «затухания кривой» (или «выхода на плато», изменение корреляционной зависимости [16,46] при достижении концентраций 25(ОН)D, подавляющих избыточную секрецию ПТГ и, таким образом, мобилизацию кальция из костей, что является общепринятым методом определения нижней границы нормального уровня витамина D в сыворотке крови для предотвращения патологии костной системы.

В настоящее время, полный диапазон референсных значений для 25(OH)D не может быть представлен, поскольку не определена его верхняя граница, что связано как с отсутствием надежных биомаркеров для определения уровней витамина для неклассических эффектов, которые по данным различных источников должны быть выше костных, так и наличие широкого терапевтического диапазона витамина D без повышения риска токсичности [82].

Таким образом, при определении уровней 25(OH)D в динамике рекомендуется использование одного и того же метода и лаборатории.

После применения лечебных доз (более 7 000 МЕ/сут) нативных препаратов витамина принимая во внимание особенности D, фармакокинетики, оценку концентрации 25(ОН)D целесообразно проводить через 3 дня после последнего приема подобных дозировок. В то же время, при использовании профилактических и поддерживающих доз перерыв в приеме препарата не требуется.

1.3. Дефицит витамина D определяется как концентрация 25(ОН)D 20 нг/мл (50 нмоль/л), недостаточность — концентрация 25(ОН)D от 20 до 30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л), адекватные уровни 30-100 нг/мл (75-250 нмоль/л). Рекомендуемые целевые значения 25(ОН)D при коррекции дефицита витамина D — 30-60 нг/мл (75-150 нмоль/л).

(Уровень доказательности А I) Адекватные уровни витамина D жизненно важны для правильной работы эндокринной системы, не только в костной ткани, но также и во всем организме. В течение длительного времени не было консенсуса относительно оптимальных уровней 25(ОН)D в популяции, и только сейчас к этой проблеме растет интерес.

Некоторые исследования показали, что при уровнях 25(ОН)D более 30нг/мл (75-100 нмоль/л) у взрослых индивидуумов достигается максимальная абсорбция кальция в кишечнике [83,84], и в то же самое время максимально снижается уровень ПТГ, что предотвращает появление вторичного гиперпаратиреоза [47]. Таким образом, оптимально поддерживать содержание витамина D выше 30 нг/мл (75 нмоль/л) [85,86].

Уровни 25(ОН)D менее 20 нг/мл (50 нмоль/л) признаются свидетельством наличия дефицита витамина D. Выраженный дефицит витамина D наблюдается при концентрации 25(ОН)D менее 10 нг/мл (25 нмоль/л). За недостаточность витамина D принимаются значения 25(ОН)D в сыворотке крови в диапазоне от 20 до 30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л) [3,4]. Это основывается на высокой распространенности остеомаляции и рахита у пациентов с уровнем 25(ОН)D менее 20 нг/мл

Многими экспертами признается, что в настоящее время физиологически обоснованными представляются значения 25(ОН)D выше 30 нг/мл, что подтверждается гарантированным подавлением избыточной секреции ПТГ у большинства индивидуумов. Верхняя граница диапазона определена на основании того факта, что даже чрезмерная инсоляция не приводит к повышению 25(ОН)D в крови выше 100 нг/мл. Мы рекомендуем при коррекции дефицита витамина D придерживаться более узкого диапазона целевых значений 25(ОН) 30-60 нг/мл (75-150 нмоль/л), в связи с отсутствием доказательной базы по дополнительному положительному влиянию при концентрации 25(ОН)D более 60 нг/мл, а также редкому превышению этих значений естественным путем у человека, даже в популяциях с высоким пребыванием на солнце [86,91,92].

Анализ более 30 работ не обнаружил доказательств токсичности витамина D у пациентов с уровнями 25(ОН)D менее 100 нг/мл (250 нмоль/л). Предполагаемой минимальной концентрацией, обуславливающей возможную токсичность, большинством авторов признается более 150 нг/мл (375 нмоль/л) [24,84].

1,25(ОН)2D циркулирует в крови в концентрациях до 1000 раз ниже, чем 25(ОН)D, и имеет время полужизни около 4 часов, чётко регулируется уровнями ПТГ, FGF23, Са и фосфора крови и не отражает запасы витамина D в организме, поэтому не рекомендуется для определения статуса витамина D и его мониторинга. При дефиците витамина D и/или кальция в организме, сывороточные уровни 1,25(ОН)2D, как правило, в норме или даже выше референсных значений, что является следствием развития вторичного гиперпаратиреоза. Определение 1,25(ОН) 2D может быть целесообразным при врожденных или приобретенных нарушениях метаболизма витамина D и фосфатов, например, при хронической болезни почек, фосфат-теряющей нефропатии, онкогенной остеомаляции, псевдовитамин D-зависимом рахите, витамин D-зависимом рахите, хронических гранулематозных заболеваниях и некоторых лимфомах, когда может иметь место дефицит или наоборот избыток активности фермента 1-гидроксилазы, как почечного, так и внепочечного происхождения [2,3].

Читайте также:  К чему ведет нехватка витамина д у взрослых

2.1. Рекомендуемыми препаратами для профилактики дефицита витамина D являются колекальциферол (D3) и эргокальциферол (D2). (Уровень доказательности B I) Большинство исследований свидетельствует о равнозначной роли витамина D3 и D2 в профилактике недостатка витамина D. Две эти формы витамина D часто называют «нативными», поскольку синтез в коже человека и потребление из животных продуктов питания происходит в виде витамина D3, а D2 – из продуктов растительного происхождения.

Они не обладают исходной активностью, с чем и связана их низкая

Липофильность молекул делает возможным кумуляцию в жировой ткани, и таким образом создание депо, которое может поддерживать уровни витамина D длительное время при отсутствии его синтеза в коже или поступления с пищей [24].

В то же время, внекостные эффекты, в большинстве своем, опосредуются через местное (чаще, внутриклеточное) гидроксилирование 25(OH)D в 1,25(ОН)2D с генерацией очень высоких внутриклеточных концентраций активной формы витамина D, необходимой для индукции генных эффектов [93,94].

Нативный витамин D может применяться с едой или натощак, не требует дополнительного содержания в пище жиров для абсорбции. Повышение уровня 25(OH)D при приеме витамина D достаточно индивидуально, но исследования по оценке доза-эффект в целом свидетельствуют, что прием 100 МЕ лицами без избыточного веса приводит к повышению уровня 25(OH)D на 1 нг/мл – 0,4 нг/мл/мкг/сут [3], поэтому при выявлении субоптимальных (30 нг/мл) уровней витамина D в крови, рекомендуется применение лечебных доз препарата, с последующим переходом на поддерживающие [3,5].

2.2. Лицам в возрасте 18-50 лет для профилактики дефицита витамина D рекомендуется получать не менее 600-800 МЕ витамина D в сутки. (Уровень доказательности B I) Рекомендация потребления не менее 600 МЕ витамина D для общей популяции практически здоровых лиц 18-50 лет была определена Институтом медицины США, одобрена большинством клинических рекомендаций и поддерживается нами, поскольку позволяет достичь

2.3. Лицам старше 50 лет для профилактики дефицита витамина D рекомендуется получать не менее 800-1000 МЕ витамина D в сутки.

(Уровень доказательности B I) Редкое пребывание на солнце, снижение возможности синтеза витамина D в коже под воздействием УФ лучей, применение солнцезащитных кремов, возрастная недостаточность лактазы, заболевания ЖКТ сопровождаемые снижением всасывания витамина D, повышают риск дефицита витамина D у лиц старше 50 лет.

Высокий уровень 25(OH)D ассоциирован с более высокой МПК в области бедра, как у молодых взрослых, так и у лиц старшего возраста.

[19,96]. Результаты РКИ в популяции пожилых мужчин и женщин показали, что дополнительный прием витамина D повышал МПК и снижал скорость потери костной массы [97,98]. Более того, предотвращение переломов и падений среди пожилых пациентов, имеет четкие доказательства в последних мета-анализах на основе двойных слепых РКИ, которые показали, что прием 700-1000 МЕ витамина D в сутки приводил к снижению любых невертебральных переломов, переломов бедра и падений на около 20% [53,99]. Необходимо отметить, что уменьшение риска переломов и падений при достижении уровня 25(ОН)D в сыворотке крови 20 нг/мл не отмечалось, в то время как при уровне 30-44 нг/мл наблюдалось достоверное снижение [53,99,100].

Прием витамина D 800-1000 МЕ в сутки у большинства пожилых людей повышает уровни 25(OH)D в сыворотке крови до 20 нг/мл. В швейцарском двойном слепом РКИ пациентов с переломом бедра 65+ лет 800 МЕ в сутки повышало концентрацию 25(OH)D 30 нг/мл у 70% Витамин D Страница 42 пациентов, тогда как 2000 МЕ у 93%. В то же время, в данном исследовании не было обнаружено дополнительного снижения риска падений между дозами 800 МЕ и 2000 МЕ, но применение более высокой дозы снижало частоту повторной госпитализации на 39% в течение последующих 12 месяцев и на 60% повторные госпитализации вследствие травм, связанных с падением, в основном с повторными переломами [100].

Мышечная слабость является ярким проявлением клинического синдрома выраженного дефицита витамина D. Клинические симптомы миопатии вследствие дефицита витамина D включают слабость в проксимальных мышцах, диффузные боли в мышцах и нарушения равновесия [53, 102]. Двойное слепое РКИ продемонстрировало, что 800 МЕ витамина D в сутки приводит к повышению силы или функции нижних конечностях на 4-11% [103], уменьшению раскачивания тела при ходьбе на 28 % [103,104] и снижению частоты падений до 72% у пациентов старше 65 лет после 5 месяцев лечения [105].

Наиболее цитируемый мета-анализ, основанный на пяти высококачественных двойных-слепых РКИ, показал снижение риска падений на 22% в сравнении с кальцием и плацебо [102]. В других исследованиях, показано, что применение витамина D в дозе больше и равной 800 МЕ снижает риск падений на 35-72% [103,104], а в дозе 100 000 МЕ 1 раз в квартал снижает летальность у пожилых людей, проживающих независимо без проявления каких-либо нежелательных явлений [106].

2.4. Беременным и кормящим женщинам для профилактики дефицита витамина D рекомендуется получать не менее 800-1200 МЕ витамина D в сутки. (Уровень доказательности B I) Витамин D Страница 43 Выраженный дефицит витамина D с уровнями 25(OH)D менее 10 нг/мл может встречаться до 30% у беременных белых женщин в европейских странах [107,108,109], и до 59-84% беременных женщин другой этнической принадлежности [109]. Уровни же ниже современных целевых значений в 30 нг/мл наблюдались у 86-88% беременных женщин [107,108,109]. Содержание 25(OH)D в сыворотке крови матери и рожденного младенца имеют высокую прямую корреляционную зависимость (R=0,64). Известно, что в молозиве и грудном молоке содержание витамина D очень мало – около 16 МЕ/л, что позволяет констатировать тот факт, что младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, имеют высокий риск рахита, но верна и обратная ситуация, что симптомы рахита у ребенка являются четким индикатором дефицита витамина D у матери [110].

Хорошо известно, что в первом и втором триместрах у плода закладывается и формируется большая часть органов и систем организма, в скелете происходит закладка матрикса коллагена. В третьем триместре начинается кальцификация скелета, что значимо повышает потребность в кальции [4], которая восполняется повышенной продукцией 1,25(ОН)2D почками матери и плацентой, что увеличивается постепенно к третьему триместру. Результаты проведенных исследований показали, что дефицит витамина D у беременных женщин связан с повышенным риском преэклампсии [111, 112], гестационного диабета [113], кесарева сечения [107], остеопении и остеопороза [114].

Для обеспечения адекватного содержания кальция в грудном молоке в период лактации требуется повышение абсорбции кальция в кишечнике. Как и во время беременности, в период лактации повышается образование 1,25(OH)2D из 25(OH)D, но поскольку циркулирующие концентрации 1,25(OH)2D в 500-1000 раз ниже, чем

Для предупреждения развития во время беременности и лактации осложнений, ассоциированных с дефицитом витамина D, женщинам рекомендуется поддержание уровня 25(ОН)D в крови более 30 нг/мл.

Результаты исследований показали, что доза витамина D 600, предложенная исходно Институтом Медицины США, не может предупреждать формирование дефицита витамина D у беременных женщин [107,108]. Необходимо отметить, что большая часть мультивитаминов для беременных и кормящих грудью женщин, вопреки ожидаемому, содержит намного меньше рекомендуемого минимального потребления витамина D (0-500 МЕ, в среднем 305 МЕ) и кальция (0-200 мг, в среднем – 80 мг), что делает очень важным дополнительный прием препаратов витамина D и кальция (РЛС http://www.rlsnet.ru/mnn_index_id_4587.htm).

В инструкциях к имеющимся в настоящее время на фармацевтическом рынке РФ препаратов витамина D3 указаны ограничения по применению витамина D во время беременности и лактации в дозах более 600-1000 МЕ в сутки [116,117], в виду возможной тератогенности.

Эти ограничения нельзя считать обоснованными, поскольку ни одного случая тератогенного действия препаратов витамина D у человека не зарегистрировано. Несмотря на то, что витамин D проникает через плаценту, концентрации его у плода всегда существенно ниже, чем в крови матери. Вопросы безопасности применения витамина D при беременности всесторонне обобщены в аналитическом обзоре литературы Roth D.E. [118].

Витамин D Страница 45 Мы рекомендуем беременным и кормящим женщинам принимать как минимум 800-1000 МЕ витамина D в сутки. При наличии факторов риска дефицита витамина D (темная кожа, ожирение, гестационный диабет, низкое пребывание на солнце и др.) рекомендуется оценка уровней 25(OH)D. При выявлении дефицита витамина D, необходима адекватная коррекция уровней c приемом колекальциферола в дозе 1500-4000 МЕ/сут [119]. На сроках беременности более 12 недель возможно применение препарата в более высоких и интермиттирующих дозировках (Таб. 7) [120]. Для обеспечения достаточных количеств витамина D в грудном молоке для младенца, получающего исключительно грудное вскармливание без дополнительного приема препаратов витамина D, матери необходим прием порядка 4000-6000 МЕ/сут [3,110]. При наличии препаратов и схем для лечения рахита у детей такой подход экспертами должен рассматриваться как возможный, но необоснованный.

2.5. Для поддержания уровня 25(ОН)D более 30 нг/мл может потребоваться потребление не менее 1500-2000 МЕ витамина D в сутки. (Уровень доказательности А II) Клинические международные рекомендации, имеющиеся к настоящему времени, а также результаты ряда исследований свидетельствуют, что для поддержания оптимальных уровней витамина D крови более 30 нг/мл может требоваться ежедневный прием более 1500-2000 МЕ в сутки, а при ожирении и нарушениях метаболизма витамина D более 6000-8000 МЕ в сутки [1,2,3,4,5,6,18].

источник

Пост о профилактике дефицита витамина Д

В последние год-два на педиатрических конференциях регулярно говорят о том, что готовятся к выходу Национальные клинические рекомендации по профилактике дефицита витамина Д у детей. В прошлом году был в Ярославле на конференции — обещали что вот-вот выйдут. Пару недель назад был на ивановской конференции — снова обещают что скоро выйдут. Исследование «Родничок» (см ниже), завершившееся еще в октябре 2015, показало почти тотальный дефицит витамина Д у российских детей, поэтому проблема весьма актуальна. Но единых общероссийских рекомендаций для детских врачей все нет.

Между тем необходимость единого координирующего документа — назрела давно. Сейчас педиатры назначают витамин Д как кому бог на душу положит:
* одни не назначают его вообще, другие назначают в лечебных дозах без показаний
* одни назначают его только детям на ГВ (считают что в смесях его достаточно), другие всем подряд
* одни назначают круглый год, другие считают что летом достаточно «кожного» витамина, который вырабатывается под действием солнечных лучей
* одни начинают давать с роддома, другие с 2-3 месяцев жизни
* одни рекомендуют давать до 1 года, другие до школы, третьи говорят — нужен пожизненный прием, и тд. Каждый основывается на личном опыте, на разрозненных научных публикациях, на советах медпредставителей и прочих ненадежных источниках информации.

Обогащения продуктов питания витамином Д для тотальной профилактики, которая давным-давно проводится в развитых странах (в основном добавляют витамин Д во все магазинное молоко, из расчета 400 МЕ на 1 литр) — в России пока, видимо, не предвидится.

Одним словом, с профилактикой все грустно — кто в лес, кто по дрова. Но и с диагностикой-лечением рахита не лучше. Ряд педиатров, неврологов и других врачей пытается выставлять диагноз только на косвенных ненадежных признаках, типа лысинки на затылке или отрицательной пробе мочи по Сулковичу (подробнее писал тут: https://vk.com/wall10208768_2752). Почти никто не смотрит уровень кальция, фосфора, щелочной фосфатазы в сыворотке крови, уровень 25-OH витамина D https://www.invitro.ru/analizes/for-doctors/487/2849/ . Ну и совсем уж никто, кажется, не назначает рентгенограммы при рахите, которые, вообще-то, являются обязательным компонентом диагностики http://emedicine.medscape.com/article/985510-workup#c9

Лечебные дозы назначаются «на глазок». Про «штосс-терапию» (назначение высоких доз витамина Д, по 150 000 — 600 000 МЕ, раз в три месяца) почти никто из педиатров не знает. И тд и тд.

Вот сколько проблем может решить публикация клинических рекомендаций по витД. В 2015 году были опубликованы такие рекомендации для терапевтов (см ниже), очень ждем теперь педиатрические.

А пока основные моменты можно прочесть в Глобальных Рекомендациях (см ниже). Они, правда, доступны только на английском, и юридической силы в РФ не имеют, но зато очень современные и строго соответствуют критериям доказательной медицины.

PS Нисколько не претендую на роль эксперта в этом вопросе, но лично я назначаю своим пациентам на ГВ витамин Д с самого роддома по 1 капле (500 МЕ) Аквадетрима или Вигантола круглый год, и по 2 капли (1000 МЕ) в малосолнечный период с октября по апрель. При этом литр адаптированной смеси содержит около 1 капли Аквадетрима, поэтому детям на ИВ нужно на 1 каплю меньше (летом хватит его в смеси, зимой к смеси плюс одну каплю каждый день).

Рекомендую продолжать ежедневный прием витамина Д по 1-2 капли ребенку до 3-7 лет (насколько терпения родителей хватит). Рекомендую принимать по 1-2 капли витамина Д кормящим матерям (для обеспечения их собственных потребностей, которые возрастают при ГВ). И когда меня спрашивают о детях любого возраста «какие витамины подавать?» — делаю акцент на фруктах и витамине Д, по 1-2 капли в день в любом возрасте.

PPS Любителям заменять введение препаратов витамина Д ультрафиолетом (типа зачем нам «химия», когда есть «натуральный» путь профилактики) посвящается эта цитата из Консенсуса:

«Не существует безопасного для населения порога УФ-облучения, позволяющего вырабатывать достаточное количество витамина D, не увеличивая при этом риск развития рака кожи».

Литература для врачей и родителей, желающих более подробно разобраться в этих вопросах:

источник